高書明，李 民，陳漢文，李書奎，王光亞

（河北省滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北滄州061001）

·論 著·

前后聯(lián)合手術(shù)治療腰椎骨結(jié)核中鈦網(wǎng)植骨與單純植骨療效比較

高書明，李 民，陳漢文，李書奎，王光亞

（河北省滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北滄州061001）

目的 觀察采用前路鈦網(wǎng)植骨或單純植骨+后路釘棒內(nèi)固定2種不同前路植骨方法治療腰椎短節(jié)段骨結(jié)核的療效。方法對腰椎骨結(jié)核患者52例進(jìn)行前后路聯(lián)合入路手術(shù)治療，其中采用前路鈦網(wǎng)植骨+后路釘棒內(nèi)固定27例為A組，單純骨塊植骨+后路釘棒內(nèi)固定25例為B組，患者均術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核藥物治療2～3周，術(shù)后抗結(jié)核藥物應(yīng)用15個(gè)月，術(shù)后平均4.8周腰部支具保護(hù)下地活動并定期復(fù)查，并對其療效進(jìn)行比較。結(jié)果所有患者均獲平均為24個(gè)月隨訪，2組在腰椎日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分改善率和視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）評定疼痛強(qiáng)度較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），所有患者均較術(shù)前明顯改善。術(shù)后12個(gè)月2組間無論植骨融合例數(shù)，術(shù)前、術(shù)后cobb角度變化及結(jié)核復(fù)發(fā)例數(shù)，還是腰椎JOA評分和VAS，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論采用前路鈦網(wǎng)植骨或單純植骨+后路釘棒內(nèi)固定治療腰椎短節(jié)段骨結(jié)核，2種不同前后路植骨方法療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)核，骨關(guān)節(jié)；腰椎；內(nèi)固定器

近些年，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率出現(xiàn)抬頭趨勢，而其中又以腰椎結(jié)核最為常見［1］。目前在藥物積極治療基礎(chǔ)上，采取手術(shù)治療，從而達(dá)到對脊柱結(jié)核病灶徹底清除，脊髓神經(jīng)充分減壓，內(nèi)固定矯正脊柱畸形，植骨融合重新恢復(fù)脊柱穩(wěn)定的目的，已經(jīng)得到了眾多學(xué)者的肯定［2-3］。我們采用前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨與單純骨塊植骨+后路釘棒內(nèi)固定2種不同前路植骨方法治療腰椎短節(jié)段骨結(jié)核患者52例，并對其療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院于2008年2月—2011年11月治療腰椎骨結(jié)核患者52例，男性32例，女性20例，年齡18～62歲，平均46.5歲；累及1個(gè)椎體節(jié)段患者34例，累及2個(gè)椎體節(jié)段患者18例。所有患者均存在的腰背部疼痛、活動受限，38例患者存在不同程度后凸畸形，29例患者伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、無力等脊髓神經(jīng)受壓癥狀。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位+過伸+過屈位X線片、腰椎CT和MRI，在影像學(xué)檢查中，患者表現(xiàn)不同程度椎體破壞、塌陷、椎間隙變窄、死骨形成、脊柱后凸畸形、伴或不伴脊髓及神經(jīng)受壓。伴有高血壓4例，冠心病6例，糖尿病2例。將患者隨機(jī)分為鈦網(wǎng)植骨+后路釘棒固定組（27例），單純骨塊植骨+后路釘棒固定組（25例），2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：加強(qiáng)患者營養(yǎng)，囑其臥床休息，排除急性浸潤性肺結(jié)核、活動性肺結(jié)核等可能性，術(shù)前采用正規(guī)四聯(lián)異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）抗結(jié)核治療2～3周，積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，待全身狀況良好、食欲好轉(zhuǎn)、血紅蛋白＞90g/L、紅細(xì)胞沉降率＜40mm/h時(shí)手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法：患者均采用氣管插管全麻?；颊吒┡P位，取后側(cè)入路，于病椎上下正常椎體植入釘棒進(jìn)行矯正脊柱后凸畸形并固定；患者側(cè)臥位，取前外側(cè)入路，吸除椎旁膿腫，徹底清除結(jié)核病灶，脊髓充分減壓，骨刀切除病椎硬化骨至正常松質(zhì)骨，過氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗病灶區(qū)，鈦籠植骨是將髂骨塊或取下肋骨修剪成碎骨塊植入鈦籠并砸實(shí)，植入骨質(zhì)缺損區(qū)；單純植骨是將自體髂骨或取下肋骨修剪成尺寸適宜骨塊，植入骨質(zhì)缺損區(qū)，常規(guī)放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后均給予抗生素靜脈滴注3～5d，引流管術(shù)后72h拔除，采用HRZE四聯(lián)用藥方案治療3個(gè)月，后續(xù)采用HRE三聯(lián)方案用藥12個(gè)月。術(shù)后4～6周（平均4.8周）腰部支具輔助保護(hù)下地活動，每4周門診復(fù)診1次，定期復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及肝腎功能，每12周進(jìn)行X線片、CT檢查以觀察骨性融合、內(nèi)固定位置及脊柱生理弧度變化。

1.5 療效評價(jià)：術(shù)前、術(shù)后及定期隨訪均行腰椎正側(cè)位X線片及CT平掃+三維重建。分別從兩方面對其療效進(jìn)行評價(jià)。①比較術(shù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)2組植骨融合情況，術(shù)前、術(shù)后脊柱cobb角變化及術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)情況。②腰椎日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分改善率，其計(jì)算公式為［（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）］×100％；視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）評定疼痛強(qiáng)度［分別記錄術(shù)前、術(shù)后4周（排除手術(shù)切口疼痛影響）及末次隨訪時(shí)結(jié)果］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均通過門診、電話及E-mail 3種方式獲得12～36個(gè)月隨訪，平均隨訪24個(gè)月。

分別于術(shù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)比較2組植骨融合例數(shù)，術(shù)前、術(shù)后cobb角度變化及結(jié)核復(fù)發(fā)例數(shù)，鈦網(wǎng)植骨組與單純植骨組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2組JOA評分和VAS均較術(shù)前明顯改善，而2組之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 2組植骨融合、cobb角、結(jié)核復(fù)發(fā)情況比較Table 1 Comparison of cobb angle changes，innterbody fusion and tuberculosis recurrence between two groups

表2 2組手術(shù)前后JOA評分和VAS比較Table 2 Outcom es of JOA scores and VAS of all patients pre-and postoperation （±s，scores）

表2 2組手術(shù)前后JOA評分和VAS比較Table 2 Outcom es of JOA scores and VAS of all patients pre-and postoperation （±s，scores）

JOA：Japanese Orthopaedic Association；VAS：visual analog scale

Groups n Pre JOA scores Post JOA scores Pre VAS Post VAS A 27 12.61±1.78 26.07±1.19 8.15±0.84 4.96±0.43 B 25 12.39±1.99 26.01±1.20 8.04±0.89 5.08±0.55 t 0.428-0.413 0.464-0.872 P 0.676 0.682 0.645 0.388

3 討 論

脊柱結(jié)核在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率高達(dá)50％～75％［4］，并且多發(fā)于青少年，長期以來因其存在較高的復(fù)發(fā)率、植骨吸收移位及脊柱畸形矯形欠佳等問題，很多學(xué)者將內(nèi)固定物引入脊柱結(jié)核外科治療之中。有學(xué)者［5-6］認(rèn)為結(jié)核桿菌并不像金黃色葡萄球菌等普通細(xì)菌對金屬表面黏附性強(qiáng)及容易在生物膜下生長，并且采用前路內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的內(nèi)固定物并不增加結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，本研究中2組結(jié)核病灶復(fù)發(fā)病例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也證明了上述觀點(diǎn)。那么是不是意味著在脊柱結(jié)核手術(shù)治療中使用金屬內(nèi)固定物就一定優(yōu)于非金屬植入呢？筆者認(rèn)為應(yīng)該辨證看待此問題。

普遍認(rèn)為，鈦網(wǎng)植骨較單純植骨在某些方面上是具有優(yōu)勢的。鈦網(wǎng)為強(qiáng)度較高、上下緣為鋸齒狀圓筒狀金屬物，增加了椎體的把持力，為脊柱提供了穩(wěn)定性，為植骨融合創(chuàng)造了良好的生物力學(xué)環(huán)境［7］。本研究結(jié)果顯示，鈦網(wǎng)植骨+后路釘棒內(nèi)固定無論在術(shù)后1年植骨融合、脊柱cobb角度變化及結(jié)核復(fù)發(fā)上，還是腰椎JOA評分和VAS，均與單純骨塊植骨+后路釘棒內(nèi)固定無明顯區(qū)別。分析其原因：首先，后路釘棒內(nèi)固定無論配合前路鈦網(wǎng)植骨或單純骨塊植骨，均提供了脊柱前、中、后柱的即刻穩(wěn)定，為結(jié)核病灶靜止和植骨融合創(chuàng)造了一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定力學(xué)環(huán)境；其次，前后聯(lián)合入路治療腰椎結(jié)核，后側(cè)入路釘棒內(nèi)固定主要作用是矯正脊柱后凸畸形和提供脊柱穩(wěn)定性，而前側(cè)入路主要作用是清除結(jié)核病灶、解除脊髓的壓迫及植骨骨性愈合，兩者相互補(bǔ)充，前路采用鈦網(wǎng)植骨或單純植骨均能較為理想完成前路手術(shù)作用［8-9］。

但是應(yīng)該注意到，本研究的對象僅限于短節(jié)段（≤2節(jié)段）患者，因?yàn)樵冢?個(gè)節(jié)段前路單純植骨中骨折塊松動、折斷風(fēng)險(xiǎn)相對較高，而鈦網(wǎng)植骨穩(wěn)定性療效更為明確。

總之，對于≤2節(jié)段的腰椎短節(jié)段骨結(jié)核，術(shù)前給予抗結(jié)核藥物正規(guī)治療，積極糾正營養(yǎng)不良及治療內(nèi)科疾病基礎(chǔ)上，一期采用前后聯(lián)合入路，無論前路鈦網(wǎng)植骨或者單純骨塊植骨+后路釘棒內(nèi)固定術(shù)式，都能夠達(dá)到徹底清除結(jié)核病灶，重建脊柱三柱穩(wěn)定性，充分對脊髓神經(jīng)減壓，矯正脊柱畸形并骨性愈合的療效［10］?？紤]到絕大多數(shù)結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差，腰椎短節(jié)段骨結(jié)核可考慮采用前路單純植骨+后路釘棒內(nèi)固定的前后聯(lián)合入路手術(shù)治療。

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（本文編輯：劉斯靜）

TITANIUM MESH CAGE VERSUS BONE GRAFT W ITH COM BINED
POSTERIOR-ANTERIOR SURGERY IN TREATMENT OF LUM BAR SPINE BONE TUBERCULOSIS

GAO Shuming，LIMin，CHEN Hanwen，LIShukui，WANG Guangya （First Department of Orthopedics，Cangzhou Central Hospital，Hebei Province，Cangzhou 061001，China）

Objective To compare the clinical results between anterior titanium mesh and posterior bone graft with screw rod fixation in treatment of lumbar spine bone tuberculosis.MethodsFifty-two cases were performed the combined posterior-anterior surgery in treatment of lumbar spine bone tuberculosis.Among them，27 cases used anterior titanium mesh cage+posterior screw rod fixation named A group，and the other 25 cases used the pure bone grafting+posterior screw rod fixation named B group.Formal anti-TB drugs were administered in treatment of the patients before surgery for 2-3 weeks.After surgery，the anti-TB drugs lasted for 15 months.Averaged 4.8 weeks after the surgery，the patients began tomove outof bed with waistbrace.The clinical efficacy was assessed between two groups.ResultsAll patients got an average of 24 months'follow-up，the two groups showed statistical significance in the lumbar Japanese Orthopaedic Association（JOA）score and the visual analogue scale（VAS）compared with preoperative（P＜0.05）.After operation 12 months，interbody fusion cases，preoperative and postoperative cobb angle changes and the cases of tuberculosis relapse，or pain in the lumbar JOA score improvement rate and VASassessmentof the two groupswere not statistically significant（P＞0.05）.ConclusionAnterior titanium mesh cage or bone graft+posterior screw rod fixation of the lumbar spine short segment bone tuberculosis，the two methods show no significant difference in the

tuberculosis，osteoarticular；lumbar vertebrae；internal fixators

R529.21

A

1007-3205（2013）07-0771-03

2013-04-01；

2013-05-17

高書明（1974-），男，山東冠縣人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事脊柱外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.010

efficacy.