鄭霞敦 李 莉

湖南省石門(mén)縣人民醫(yī)院藥劑科，湖南 石門(mén) 415300

門(mén)診中成藥處方存在問(wèn)題的分析及對(duì)策

鄭霞敦 李 莉

湖南省石門(mén)縣人民醫(yī)院藥劑科，湖南 石門(mén) 415300

目的：分析門(mén)診中成藥處方，促進(jìn)臨床合理使用中成藥。方法：采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)中成藥處方10352張進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：不合格處方663張，占總處方的6.4%，主要表現(xiàn)在處方缺項(xiàng)、診斷不規(guī)范、用藥與診斷不符、用法用量不當(dāng)、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜等方面。結(jié)論：加強(qiáng)門(mén)診處方審核和定期分析，提高處方質(zhì)量，保證患者用藥的安全和經(jīng)濟(jì)。

中成藥；門(mén)診處方；分析對(duì)策

中成藥具有組方嚴(yán)謹(jǐn)、療效確切、毒副作用小、服用攜帶方便等特點(diǎn)，因此，在綜合醫(yī)院被廣泛使用。而隨著中成藥劑型及品種在門(mén)診的使用逐漸增多，不合理用藥現(xiàn)象也日益增多。筆者對(duì)我院2012年全年門(mén)診處方進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)不合格處方進(jìn)行分析，以期規(guī)范門(mén)診處方，促進(jìn)臨床合理使用中成藥。

1 資料和方法

隨機(jī)抽取我院門(mén)診藥房2012年1月至2012年12月門(mén)診處方16133張，其中中成藥處方10352張，占同期處方總量的64.17%。采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)10352張中成藥處方依據(jù)相關(guān)中醫(yī)藥理論知識(shí)、藥品說(shuō)明書(shū)、 《處方管理辦法》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和 《國(guó)家基本藥物目錄》進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析，包括中成藥使用科室分布、類(lèi)別排序、前20位的金額統(tǒng)計(jì)、不合理使用分析等。

2 結(jié)果

2.1 中成藥使用科室分布 我院10352張中成藥處方共分布于10個(gè)科室，具體情況見(jiàn)表1。

表1 中成藥使用科室分布情況

2.2 中成藥類(lèi)別排序 2012年我院共銷(xiāo)售中成藥27088247.82元，所銷(xiāo)售的中成藥的金額按類(lèi)別排在前10位的統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

2.3 中成藥銷(xiāo)售金額排序 銷(xiāo)售金額排在前20位中成藥的使用金額排序見(jiàn)表3。

2.5 中成藥不合理處方統(tǒng)計(jì) 合理的中成藥處方共計(jì)9689張，占中成藥處方總量的93.60%，不合理的處方663張，其中不規(guī)范的處方204張，占不合理處方的30.77%，用藥不適宜處方459張，占不合理處方的69.23%。具體情況見(jiàn)表4。

表2 中成藥類(lèi)別排序

表3 2012年前20位中成藥銷(xiāo)售金額排序

表4 不合理處方類(lèi)型及統(tǒng)計(jì)比例

3 問(wèn)題與對(duì)策

從以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見(jiàn)，我院的中成藥使用日益廣泛，但也存在相應(yīng)的問(wèn)題。

3.1.1 中成藥在使用中的問(wèn)題 中成藥憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)受到醫(yī)生及患者的青睞。從表1看，目前我院門(mén)診中成藥的使用以西醫(yī)為主，尤其是在兒科、內(nèi)科、婦科廣泛使用。從表2中可看出，我院中成藥的類(lèi)別以婦科用藥、清熱劑、祛瘀劑為主。表3中也顯示，我院門(mén)診中成藥用以婦科疾病、兒科疾病、心腦血管疾病及慢性病中的用量較大。如胃炎、小兒支氣管炎及肺炎、腦梗塞、婦科炎癥等治療中被廣泛使用。由于近年來(lái)衛(wèi)生部抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的深入開(kāi)展，門(mén)診抗菌藥物的使用率逐漸減少，許多醫(yī)師轉(zhuǎn)為使用清熱解毒類(lèi)中成藥，清熱劑的使用量增多，且醫(yī)師及患者普遍認(rèn)為中成藥毒副作用少，在兒科及慢性病的治療中受到廣泛的信任。

3.1.2 處方不合理的具體表現(xiàn) 不規(guī)范處方204張，主要表現(xiàn)為：①前記及后記缺項(xiàng)，如缺住址、年齡等，這主要是由醫(yī)師的疏忽造成的，年齡和住址是患者的重要信息，以便于在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)醫(yī)師或藥師及時(shí)與患者聯(lián)系，因此必須清晰、準(zhǔn)確地填寫(xiě)。②診斷缺項(xiàng)或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，部分醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，診斷書(shū)寫(xiě)潦草或隨意編寫(xiě)診斷縮寫(xiě)如 “前炎”、“尿炎”、“高冠病”等。臨床診斷是藥師審核處方的依據(jù)，也是判斷用藥合理性的重要依據(jù)。臨床診斷填寫(xiě)應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致 （《處方管理辦法》）。③藥名書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，如 “金橋麥片”，應(yīng)為 “金蕎麥片”，“川王消炎膠囊”，應(yīng)為 “穿王消炎膠囊”等，藥名不規(guī)范容易引起用藥失誤。④劑量規(guī)格不規(guī)范，有部分處方存在藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚，如大活絡(luò)膠囊0.1×60粒，應(yīng)為大活絡(luò)膠囊0.25×60粒?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范。⑤用法用量不規(guī)范，柏梔祛濕洗液外陰外用，外用藥的用法應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范，注明具體的用藥部位及方法和使用劑量，不得簡(jiǎn)單的使用 “外陰外用”等模糊不清的詞語(yǔ)，應(yīng)該被更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡挠梅ù?，加?現(xiàn)代生活節(jié)奏很快，直接告訴患者具體如何用藥，可提高患者的用藥依從性。

用藥不適宜處方459張，主要表現(xiàn)為：①診斷與用藥不符，如病情診斷為關(guān)節(jié)退行性病變，所開(kāi)中成藥卻為健胃消食口服液，推斷可能是醫(yī)師未把患者的診斷書(shū)寫(xiě)全面，所以造成了癥藥不符。②選藥不適宜 ，如病情診斷為右肘關(guān)節(jié)炎、肩周炎，所開(kāi)中成藥為復(fù)方苦木消炎膠囊。復(fù)方苦木消炎膠囊清熱解毒，燥濕止痢，用于細(xì)菌性痢疾、急性腸炎及各種急性感染性疾患，而肩周炎、右肘關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)周?chē)∪?、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變等引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的慢性無(wú)菌性炎癥，無(wú)需使用復(fù)方苦木消炎膠囊。如兒科處方診斷為胃炎開(kāi)具蒲地藍(lán)消炎口服液。胃炎是指由各種物理性、化學(xué)性或生物性有害因子引起的胃黏膜或胃壁炎性改變的一種疾病。蒲地藍(lán)消炎口服液清熱解毒，抗炎消腫，主要用于癤腫、腮腺炎、咽炎、扁桃體炎等，不宜用于胃炎。這可能是醫(yī)師僅根據(jù)藥名的字面含義開(kāi)具處方，未能深入了解藥物功效主治及藥理作用而導(dǎo)致處方用藥與診斷不符，造成處方不合理。③用法用量不適宜。如正清風(fēng)痛寧緩釋片每日3次，正清風(fēng)痛寧緩釋片是正清風(fēng)痛寧的緩釋劑型，說(shuō)明書(shū)規(guī)定每日只需用藥2次，增加給藥次數(shù)可能會(huì)增加不良反應(yīng)。又如處方開(kāi)具肺力咳合劑，其用法為一天3次，一次5ml，而說(shuō)明書(shū)規(guī)定成人的常用量為一天3次，一次20m l，處方用量太低，達(dá)不到療效。這與醫(yī)生未能準(zhǔn)確的掌握藥物的用法用量有關(guān)。④聯(lián)用不適宜，如診斷為支氣管炎用三拗片加川貝枇杷膠囊。三拗片用于寒邪犯肺、肺失宣降、宣肺止咳、祛痰平喘。川貝枇杷膠囊清熱宣肺化痰止咳用于風(fēng)熱犯肺內(nèi)郁化火所致的咳嗽痰黃或吐痰不爽咽喉腫痛胸悶脹痛感冒咳嗽及慢性支氣管炎見(jiàn)上述證候者。兩藥一種是用于寒邪所致的咳嗽，一種是用于風(fēng)熱所致的咳嗽，醫(yī)生應(yīng)分清咳嗽的類(lèi)型，選用適宜的藥物，而不宜聯(lián)合用藥。⑤重復(fù)用藥，如金蓮花分散片聯(lián)用銀黃滴丸、清熱消炎寧片。金蓮花分散片清熱解毒，祛瘀消腫，有抗病毒和廣譜抑菌作用。主要用于上呼吸道感染、扁桃體炎、咽炎、中耳炎、急性結(jié)膜炎、急性腸炎、泌尿系統(tǒng)感染等；銀黃滴丸清熱解毒，消炎，主要用于急性扁桃體炎、急慢性咽喉炎上呼吸道感染；清熱消炎寧片清熱解毒，消炎止痛，舒筋活絡(luò)。主要用于流行性感冒，咽喉炎，肺炎，菌痢，急性胃腸炎，闌尾炎，燒傷，瘡瘍膿腫，蜂窩織炎。其功效主治具有相似性，三藥聯(lián)用作用重復(fù)。又如小兒解表口服液加小兒感冒退熱糖漿，小兒解表口服液的主要成分為金銀花、連翹、牛蒡子 （炒）、蒲公英、黃芩、防風(fēng)、紫蘇葉、荊芥穗、葛根、牛黃，功能主治為宣肺解表，清熱解毒，用于外感風(fēng)熱引起的感冒惡寒發(fā)熱，頭痛咳嗽，鼻塞流涕，咽喉痛癢。小兒感冒退熱糖漿主要成分為板藍(lán)根、大青葉、連翹、桑枝、荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉，功能主治為清熱解毒，疏風(fēng)解表。用于傷風(fēng)感冒，畏冷發(fā)熱，咽喉腫痛，頭痛咳嗽。兩種藥連翹、荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉等相同的組成，功效主治相似，同時(shí)使用這兩種藥物，屬重復(fù)用藥。⑥超劑量、超療程用藥，如診斷為腰椎間盤(pán)突出癥開(kāi)具追風(fēng)透骨膠囊15盒，每盒24粒，用法為一天2次，一次4粒，連續(xù)用藥45天。追風(fēng)透骨膠囊含有烏頭堿，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定量使用，不得任意增加服用量和服用時(shí)間，該藥30天為一療程。用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能引起烏頭堿中毒。

3.1.3 中成藥不合理使用原因的分析 ①西醫(yī)對(duì)中醫(yī)藥理論、辯證施治等缺乏系統(tǒng)的了解，而是根據(jù)一些通俗易懂的藥名望文生義的選取藥物。如對(duì)關(guān)節(jié)炎、外傷、上感、胃炎都選用清熱解毒、抗菌消炎類(lèi)中成藥。②部分醫(yī)師對(duì)中成藥的藥性、適應(yīng)癥、禁忌癥、毒副作用缺乏足夠的了解和認(rèn)識(shí)。對(duì)藥品的規(guī)格、用法用量不清楚，因而造成了不合理用藥。③部分醫(yī)師僅憑經(jīng)驗(yàn)使用中成藥，在考慮療效的同時(shí)，對(duì)其造成的不良反應(yīng)了解不足。其實(shí)多種中成藥配伍使用，可能造成有毒有害成分的累加，或是發(fā)生復(fù)雜的物理或化學(xué)變化而改變，甚至生成新的化合物，或是造成有效成分的含量降低。如果使用不當(dāng)，極易發(fā)生不良反應(yīng)。多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。④醫(yī)師或患者普遍認(rèn)為中成藥安全范圍廣，可以長(zhǎng)期使用，造成了超劑量、超療程用藥。

3.2 對(duì)策 ①加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。對(duì)于不規(guī)范處方，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生對(duì) 《處方管理辦法》學(xué)習(xí)，提高思想上的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化處方規(guī)范意識(shí)。西醫(yī)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥理論和治療方法的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。醫(yī)院主管部門(mén)應(yīng)定期組織中醫(yī)藥的專(zhuān)題講座，聘請(qǐng)中醫(yī)藥方面的專(zhuān)家對(duì)中成藥的臨床合理使用，藥物的不良反應(yīng)、相互作用等方面進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)，提高西醫(yī)的業(yè)務(wù)水平，規(guī)范處方行為。醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)中成藥的認(rèn)識(shí)，對(duì)其組分、適應(yīng)癥等應(yīng)充分的了解，慎重用藥，對(duì)癥用藥，以達(dá)到安全有效的目的。②加強(qiáng)對(duì)中成藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，分析不良反應(yīng)發(fā)生的因素?；颊咭蛐詣e、年齡、病情輕重、季節(jié)等因素，對(duì)藥物的反應(yīng)性也各不相同，臨床使用中成藥時(shí)，可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。③醫(yī)院質(zhì)管部門(mén)聯(lián)合臨床藥學(xué)定期對(duì)中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)其中的不合理處方由質(zhì)管部門(mén)與當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行溝通，提高醫(yī)師的用藥水平。臨床藥學(xué)室在 《藥訊》上開(kāi)辟中成藥專(zhuān)欄，介紹合理使用中成藥的知識(shí)，不斷搜集整理中醫(yī)藥知識(shí)情報(bào)，開(kāi)展用藥咨詢，當(dāng)好醫(yī)生的用藥助手。臨床藥師在門(mén)診藥房進(jìn)行對(duì)患者的健康宣教，介紹正確使用中成藥的知識(shí)，改變患者的一些錯(cuò)誤觀點(diǎn)，提高患者的用藥水平。④藥師也要學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識(shí)，了解中成藥的組分和毒副作用，科室可組織專(zhuān)題講座，重點(diǎn)學(xué)習(xí)中成藥的不良反應(yīng)、相互作用，特別是和西藥的相互作用、配伍禁忌等，提高審方水平，確保用藥安全有效。還要加強(qiáng)醫(yī)生間的相互交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局， 《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2010）30號(hào)，2010.

R286

A

1007－8517（2013）14－0118－03

2013.05.23）