岳勝磊

山東省泗水縣醫(yī)院急救中心腦外科，山東 泗水 273200

重型顱腦外傷患者的早期生命指征的觀察

岳勝磊

山東省泗水縣醫(yī)院急救中心腦外科，山東 泗水 273200

目的：探討監(jiān)測脈搏、血壓和體溫等對治療重型顱腦損傷患者的重要性。方法：回顧性分析重型顱腦外傷患者60例監(jiān)測和預(yù)后情況。結(jié)果：重型顱腦外傷患者的心率和體溫變化與患者的預(yù)后有相關(guān)性。結(jié)論：對于重型顱腦外傷患者進(jìn)行監(jiān)測，可以提高患者的生存率和預(yù)后結(jié)果。

顱腦外傷；重癥監(jiān)測；體溫

重型顱腦損傷患者需要監(jiān)護(hù)，常用指標(biāo)有脈搏、血壓、血氧及體溫等。生命指征的變化可延緩創(chuàng)傷的恢復(fù)和加重腦損害，導(dǎo)致病程延長，嚴(yán)重影響預(yù)后，及時(shí)處理非常重要［1］。通過分析我科2009年至2012年收治60例重型腦外傷患者后生命指征監(jiān)測情況，以探討其發(fā)生機(jī)制和治療原則，提高腦外傷患者的救治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組重型顱腦外傷患者60例，男性37例，女性23例，17～66歲，平均年齡41.5歲。根據(jù)掃描結(jié)果，原發(fā)性腦干傷伴丘腦下部傷9例，廣泛性腦挫裂傷16例，硬腦膜外血腫11例，硬腦膜下血腫13例，腦內(nèi)血腫6例；合并其它臟器損傷8例，其中脊柱或脊髓損傷3例，胸部損傷1例，腹部外傷3例，長骨骨折7例。入院時(shí)評分3～5分17例，6～8分43例。入院后準(zhǔn)確監(jiān)測生命體征，主要有心率、血壓和體溫等。

1.2 治療方法 病人入院后立即給予20%甘露醇靜滴，迅速降低顱內(nèi)壓。腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫患者行開顱血腫清除，必要時(shí)行大骨瓣減壓術(shù)，減壓術(shù)式與江基堯推薦的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)基本相同，其中雙側(cè)開顱4例，術(shù)中腦膨出35例，低血壓8例。術(shù)后常規(guī)給予重癥監(jiān)護(hù)連續(xù)監(jiān)測并控制血糖，電解質(zhì)和血?dú)獾?，給予脫水 、激素 、抗炎、改善微循環(huán)、頭部冷敷、營養(yǎng)腦細(xì)胞等。部分患者入院或術(shù)后即行氣管切開術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 60例患者預(yù)后 60例中存活42例，根據(jù)格拉斯哥預(yù)評分，恢復(fù)良好11例，中殘20例，重殘11例，死亡18例。我們把恢復(fù)良好患者歸為良好，中殘患者為中等，重殘和死亡患者為預(yù)后差。

2.2 患者生命體征變化與預(yù)后的相關(guān)性 60例患者中心率變化連續(xù)超過3小時(shí)者有24人，心率連續(xù)變化未超過3小時(shí)者36人，其預(yù)后情況見表1。

表1 患者生命體征變化與預(yù)后的情況

本組重型顱腦外傷患者60例，血壓晝夜節(jié)律正常者6例（9.7%），減弱者53例（87.1%），休克患者24例（40%），消失者1例（3.2%）。

本組重型顱腦外傷患者60例，重度患者隨著病程的延長，合并休克或其它臟器損傷患者體溫均升高，見表2。

表2 患者生命體征變化與預(yù)后的情況

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)對于重型顱腦外傷患者的搶救非常重要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者生命體征的變化、采取有效治療措施，這可以提高患者的搶救成功率，改善患者的預(yù)后。重癥監(jiān)測的主要指標(biāo)有心率和體溫，本文對60例病人的資料進(jìn)行了回歸性分析，發(fā)現(xiàn)兩項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的變化與患者的預(yù)后有明顯的相關(guān)性［2］。

心率改變是二次腦損傷因素之一。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦損傷后24小時(shí)內(nèi)心動過緩與心動過速的發(fā)生率為53%，Miller等發(fā)現(xiàn)，重型顱腦傷后，無論心動過緩還是心動過速都會對病人的預(yù)后有一定影響。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，心率變化嚴(yán)重者 （如心率小于50次或大于120次），如果持續(xù)超過3小時(shí)，預(yù)后較差，心率平穩(wěn)者預(yù)后良好。心率異常者如果能夠及時(shí)糾正，預(yù)后較好，否則持續(xù)時(shí)間較長者預(yù)后極差。心率變化可分為中樞性和心血管源性兩大類。心血管運(yùn)動中樞位于延髓內(nèi)，丘腦、扣帶回和部分額葉皮質(zhì)參與調(diào)節(jié)。損傷累及上述部位，可引起心率變化。這類心率變化有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)或繼發(fā)損害的病理基礎(chǔ)，心率變化較突然，無明顯規(guī)律和周期。處理主要針對顱內(nèi)損傷，作對癥處理。顱內(nèi)壓升高常引起心率變慢，脈搏有力，并有血壓升高，處理以降低顱內(nèi)壓為主。心血管源性的病變所致心率變化，主要見于有效循環(huán)血量不足、病人原有心臟疾病或其他原因引起的心衰。這類病人可找出心率變化和心衰的原因。心率變化較緩慢，幅度較小、，但較持久。處理以對因治療為主［3］。

重型顱腦患者大部分處于昏迷狀態(tài)，咳嗽反應(yīng)減弱，易發(fā)生肺內(nèi)感染，尤其是合并肺部損傷患者，這導(dǎo)致患者體溫升高。資料顯示患者合并低血壓或其它臟器損傷時(shí)，患者易發(fā)生體溫升高，患者死亡率和重殘率均增高。導(dǎo)致患者低血壓的主要原因是患者的血容量不足，重型顱腦外傷患者在受傷過程中均存在失血現(xiàn)象，尤其合并胸部、腹部及四肢外傷患者，部分患者處于休克狀態(tài)；治療過程中應(yīng)用大量脫水劑也降低了血容量，加重低血壓，導(dǎo)致病人體溫升高。因此，早期輸血糾正低血壓，補(bǔ)充足夠血容量，可以阻止重型顱腦外傷患者體溫的升高。

總之，對于重型顱腦外傷患者進(jìn)行監(jiān)測，可以提高患者的生存率和預(yù)后［4］。通過體表電極可以監(jiān)護(hù)患者心率和心律，并模擬顯示心電圖。及時(shí)發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷患者心率的變化并迅速糾正非常重要。重型顱腦外傷患者會出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律變化，可利用24 h血壓監(jiān)測來輔助，對于低血壓患者及時(shí)糾正，保持足夠血容量。重型顱腦外傷患者體溫升高多在外傷后5天以后，維持生命體征平穩(wěn)，及時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染，可以降低該類患者的體溫升高率。

［1］楊樹源，楊學(xué)軍.重型顱腦損傷的監(jiān)護(hù)［J］.中華創(chuàng)傷外科雜志，1999，16（6）：167－168.

［2］劉光磊.特重型顱腦外傷72例臨床分析 ［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（2）：56－58.

［3］邵瑩，江時(shí)森，趙悅敏.高血壓患者血壓心率改變與心肌缺血性ST段壓低的關(guān)系［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36（10）：801－802.

［4］楊艷萍.格拉斯哥昏迷評分在顱腦損傷觀察中的應(yīng)用 ［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（10）：1326－1327.

R651.1

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1007－8517（2013）14－0084－01

2013.05.03）