汪莉，周光泉，鄧建平

(黃石市愛(ài)康醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北黃石435000)

卒中相關(guān)性肺炎患者非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的耐藥性分析

汪莉，周光泉，鄧建平

(黃石市愛(ài)康醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北黃石435000)

目的了解卒中相關(guān)性肺炎(SAP)患者感染非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(NFGNB)的耐藥特點(diǎn)，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃API分析系統(tǒng)，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，根據(jù)CLSI2008～2010年標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。結(jié)果SAP患者感染的NFGNB主要以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌為主。銅綠假單胞菌對(duì)慶大霉素、頭孢曲松、妥布霉素耐藥率均＞60%，對(duì)于銅綠假單胞菌耐藥率較低的抗菌藥物為阿米卡星(17.9%)、頭孢他啶(27.7%)、頭孢吡肟(26.8%)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、慶大霉素、哌拉西林、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶等9種抗菌藥物的耐藥率均≥70%，僅對(duì)米諾環(huán)素耐藥率較低為15%。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明與米諾環(huán)素耐藥率較低，為4.5%和9.1%。結(jié)論了解SAP患者感染的NFGNB的耐藥特點(diǎn)，對(duì)合理使用抗菌藥物，有效控制SAP患者的感染具有十分重要的臨床意義。

卒中相關(guān)性肺炎；非發(fā)酵革蘭陰性桿菌；耐藥率

腦卒中是當(dāng)前人類三大最常見(jiàn)的死亡原因之一，腦卒中患者多數(shù)病情較重，老年患者較多，且多合并其他疾病，抵抗力低下，是醫(yī)院感染的易感人群，感染是影響腦卒中患者病程和預(yù)后的重要因素。SAP是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,其極大程度影響患者的康復(fù)。如何有效治療SAP對(duì)降低腦卒中患者病死率及致殘率具有重要意義。目前，NFGNB已成為院內(nèi)感染的重要病原菌，且耐藥情況日益嚴(yán)峻。為了有效控制感染、為臨床抗感染提供依據(jù)，我們對(duì)我院2009年1月至2011年12月此類患者感染的NFGNB的耐藥性進(jìn)行了調(diào)查與分析。

1 材料與方法

1.1 菌株

1.1.1 實(shí)驗(yàn)菌株2009年1月至2011年12月黃石市愛(ài)康醫(yī)院SAP患者痰標(biāo)本中分離的NFGNB228株(非重復(fù)株)，細(xì)菌的接種與分離按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版操作，菌株的鑒定采用法國(guó)生物梅里埃API分析系統(tǒng)。

1.1.2 質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC35218，購(gòu)至溫州康泰微生物試劑公司。

1.2 抗菌藥物紙片與培養(yǎng)基阿米卡星、哌拉西林、妥布霉素、氨曲南、頭孢他啶、頭孢曲松、慶大霉素、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明、頭孢吡肟、左氧氟沙星、米諾環(huán)素，均為OXOID公司產(chǎn)品。MH瓊脂為OXOID公司產(chǎn)品。

1.3 藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，根據(jù)CLSI2008～2010年標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用WHONET5.4版軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況2009年1月至2011年12月從我院SAP患者痰標(biāo)本中共分離出469株革蘭陰性桿菌，其中228株(48.6%)為NFGNB。分離的NFGNB中以銅綠假單胞菌檢出率最高，共112株( 49.1%)、其次為鮑曼不動(dòng)桿菌60株(26.3%)、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌22株(9.7%)，其他NFGNB 34株(14.9)。

2.2 藥敏結(jié)果3種常見(jiàn)NFGNB對(duì)13種抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表1。

3 討論

腦卒中患者多為高齡臥床合并有基礎(chǔ)性疾病，機(jī)體免疫力低下，且多使用廣譜抗生素，侵襲性操作多，使肺部感染的可能性大大增加。SAP是腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。有研究表明15%～25%腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎[1]。

NFGNB是指一群不發(fā)酵葡萄糖、生長(zhǎng)要求很低，毒力各異的需氧或兼性厭氧的革蘭陰性桿菌。近半個(gè)世紀(jì)來(lái)，NFGNB已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，對(duì)多種抗生素耐藥，治療十分困難，因而日益受到重視[2]。

表1 3種常見(jiàn)NFGNB對(duì)13種抗菌藥物的耐藥率(%)

本文資料顯示2009年1月至2011年12月期間從我院SAP患者痰標(biāo)本中共分離出469株革蘭陰性桿菌，其中228株(48.6%)為NFGNB。分離出的3種常見(jiàn)的NFGNB，以銅綠假單胞菌檢出率最高112株(49.1%)、其次為鮑曼不動(dòng)桿菌60株(26.3%)、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌22株(9.7%)。研究結(jié)果顯示這期間我院SAP患者感染的NFGNB中銅綠假單胞菌(PAE)檢出率占第一位。PAE廣泛分布于水、空氣、土壤以及正常人體皮膚、呼吸道與腸道黏膜中，為條件致病菌。當(dāng)人體抵抗力下降時(shí)容易引起感染[3]。在住院患者中定居的概率增加，尤其是那些長(zhǎng)期住院和已接受過(guò)廣譜抗生素治療的患者[4]。PAE天然對(duì)多種抗菌藥物不敏感，所有的抗菌藥物在治療過(guò)程中均可產(chǎn)生耐藥，其原因主要是該菌存在主動(dòng)外排泵、外膜通透性極低、產(chǎn)生多種水解抗生素的酶(青霉素酶、AmpC酶和金屬酶)等[5]。我院SAP患者分離PAE對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥率高，對(duì)頭孢曲松、慶大霉素、妥布霉素耐藥率均超過(guò)了60%，對(duì)哌拉西林、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、氨曲南耐藥率在30%～50%之間，對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率較低，小于30%。對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為47.3%、43.8%遠(yuǎn)高于王輝等報(bào)道[6]，對(duì)阿米卡星的耐藥率最低為17.9%與馬淙等報(bào)道相近[7]。PAE引起的感染多重耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，在治療該菌引起的感染時(shí)，應(yīng)結(jié)合抗菌藥物敏感試驗(yàn)同時(shí)考慮該菌的耐藥機(jī)制，如利用氨基糖苷類藥物阿米卡星，其對(duì)多數(shù)氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定且能提高PAE的外膜通透性，可作為聯(lián)合用藥之一。

本資料3種常見(jiàn)NFGNB中鮑曼不動(dòng)桿菌(ABA)的感染率是第二位，僅次于PAE，近年來(lái)在院內(nèi)感染中比例呈明顯上升趨勢(shì)，其耐藥率逐年升高。ABA分布于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，是人類皮膚、呼吸道、胃腸道、生殖道的正常菌群，也是一種條件致病菌，可引起各種感染和醫(yī)院感染[3]。此研究中該菌對(duì)亞胺培南在內(nèi)的抗生素耐藥率均很高，其主要原因可能為廣譜抗生素特別是碳?xì)涿瓜╊惪股氐膹V泛應(yīng)用導(dǎo)致大量耐藥菌株產(chǎn)生。有研究發(fā)現(xiàn)，耐亞胺培南的鮑曼不動(dòng)桿菌可產(chǎn)生一種能夠水解碳?xì)涿瓜╊惪股氐摩?內(nèi)酰胺酶[8]。ABA極易以質(zhì)粒結(jié)合方式獲得耐藥性，可有多種耐藥質(zhì)粒共存[9]，從而使其具有多重耐藥性。我院SAP患者分離ABA對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥率很高，多重耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，對(duì)亞胺培南、慶大霉素、哌拉西林、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶等9種抗菌藥物耐藥率均超過(guò)了70%，僅對(duì)米諾環(huán)素耐藥率較低，為15%，對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為71.7%、65%遠(yuǎn)高于何祖光報(bào)道[10]。近年來(lái)，ABA的多重耐藥菌株檢出率不斷升高，甚至出現(xiàn)泛耐藥菌株，臨床可選擇的抗生素很少，給治療帶來(lái)了很大的困難。對(duì)治療此菌引起的感染可考慮使用米諾環(huán)素或聯(lián)合用藥。

嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌(SMA)是一種主要的醫(yī)院感染菌，對(duì)大多數(shù)常用的抗生素如氨基糖苷類和很多β-內(nèi)酰胺類(包括碳青酶烯類)天然耐藥[3]。SMA的耐藥機(jī)制主要有：外膜通透性降低、外排系統(tǒng)、各種水解酶的產(chǎn)生及靶位迅速突變等。其中膜屏障、排泵的作用及整合子-基因盒是造成多重耐藥的主要因素[11]。SAP患者抵抗力低下，臨床多使用創(chuàng)傷性治療，使用廣譜抗生素如碳青霉烯類藥物的頻率也越來(lái)越高，這些均導(dǎo)致SMA的分離率日漸增加。我院SAP患者分離的SMA對(duì)左氧氟沙星耐藥率較高超過(guò)了30%，對(duì)復(fù)方新諾明與米諾環(huán)素耐藥率較低，為4.5%和9.1%。因此在藥敏結(jié)果報(bào)告前的經(jīng)驗(yàn)治療可使用米諾環(huán)素和復(fù)方新諾明。

腦卒中患者多為老齡臥床、伴有基礎(chǔ)疾病，易發(fā)生意識(shí)障礙，免疫力低下；且隨著臨床抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，以及多種侵襲性操作的臨床介入，使得SAP患者NFGNB的感染率大大提高，耐藥性不斷增強(qiáng)，常出現(xiàn)多重耐藥菌感染，這使得感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，加重了患者的病情，增加病死率。

由于NFGNB感染在SAP患者中較常見(jiàn)，總體耐藥率高，合理有效地使用抗菌藥物對(duì)患者的治療與預(yù)后有重要影響。因此臨床應(yīng)重視微生物學(xué)檢查，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的藥敏結(jié)果合理用藥，這對(duì)減緩細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，控制醫(yī)院感染具有重要意義。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性腦缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,20l0,43(2):146-153.

[2]何禮賢.非發(fā)酵革蘭陰性桿菌醫(yī)院感染、耐藥趨勢(shì)與抗菌治療[J].中國(guó)抗生素雜志,2004,29(2):65-71.

[3]周庭銀編著.臨床微生物學(xué)診斷與圖解[M].第二版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2007:200-212.

[4]默里,巴倫,法勒,等著;徐建國(guó),梁國(guó)棟,邢來(lái)君,等譯.臨床微生物學(xué)手冊(cè)[M].第7版.北京:科學(xué)出版社,2005:739.

[5]Peterson LR.Squeezing the antibiotic balloon:the impact of antimicrobial classes on emerging resistance[J].Clin Microbiol Infect, 2005,11(Suppl 5):4-16.

[6]王輝,趙春江,王占偉,等.2010年CMSS對(duì)革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,34(10):897.

[7]馬淙,周厚湘,李海靈,等.銅綠假單胞菌耐藥性及泛耐藥臨床因素分析[J].中國(guó)感染控制雜志,2009,8(7):275.

[8]Dizbay M,Tunccan OG,Sezer BE,et a1.Nosocomial imipenem-resistant Acinetobacter baumannii infections:epidemiology and risk factors[J].Scand J Infect Dis,2010,42(10):741-746.

[9]王輝,劉穎梅,陳民鈞,等.鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥機(jī)制的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2003,25(5):567-572.

[10]何祖光.鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布特征及耐藥分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,29(3):331.

[11]劉旗,毛彩萍.嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,27(5):517.

R446.5,Q939.92,R563.1+9

A

1674-1129(2013)03-0245-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.03.016

汪莉，女，1973年9月生，漢族，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)工作。