胡愛根，李清祥，周美英，雷震

(1、豐城礦物局職工總醫(yī)院，江西豐城331141；2、南昌市第三醫(yī)院，江西南昌330009；3、南昌市第九醫(yī)院，江西南昌330002)

妊娠期缺鐵性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量和低色素紅細(xì)胞百分比的臨床意義

胡愛根1，李清祥2，周美英2，雷震3

(1、豐城礦物局職工總醫(yī)院，江西豐城331141；2、南昌市第三醫(yī)院，江西南昌330009；3、南昌市第九醫(yī)院，江西南昌330002)

目的研究外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量(CHr)，與低色素性紅細(xì)胞百分比(Hypo%)對(duì)孕婦缺鐵性貧血篩檢的應(yīng)用價(jià)值。方法應(yīng)用ADVIA2120血液分析儀檢測(cè)外周血紅細(xì)胞參數(shù)紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白(MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)、Hypo%、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)及CHr、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(Ret%)，同時(shí)測(cè)定血清鐵(SI)的指標(biāo)。結(jié)果妊娠期IDA患者的CHr,RBC系統(tǒng)的參數(shù)RBC、Hb、MCV、MCH、MCHC、Hypo%、RDW及SI較非IDA組和正常妊娠組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);Ret%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。IDA組的CHr為(26.8± 3.4)pg,Hypo%(7.5±3.7)%；非IDA組的CHr為(30.9±2.4)pg，Hypo%(1.6±1.6)%；正常妊娠組的CHr為(33.9±2.2)pg，Hypo%(0.7± 0.8)%，3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。在臨界值29.0 pg,CHr的靈敏度81.0%，特異性93.0%，受試者工作特征(ROC)曲線面積是0.929；在臨界值6%，Hypo%的靈敏度78.0%，特異性95.0%，ROC面積是0.933。結(jié)論CHr和Hypo%的檢測(cè)可作為診斷孕婦IDA的早期敏感指標(biāo)；結(jié)合兩者可提高IDA的明確診斷及指導(dǎo)孕婦攝入營養(yǎng)提供科學(xué)依據(jù)。

網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白；低色素性紅細(xì)胞百分比；缺鐵性貧血；妊娠

妊娠早期貧血會(huì)引起胎盤激素的釋放，例如促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和皮質(zhì)醇(Cortisol)，繼而引發(fā)子宮收縮并阻斷胰島生長素(IGF)的釋放，IGF是胎兒生長發(fā)育重要的合成代謝激素。貧血和缺氧也可影響胎盤的生長發(fā)育，例如非正常的胚胎滋養(yǎng)層入侵和組織缺氧因子(HIF)的釋放[1]。貧血患者循環(huán)血量的減少而導(dǎo)致早產(chǎn)、低體重兒出生率增高或最終增加產(chǎn)后輸血的幾率[2]。妊娠早期貧血以缺鐵性貧血(IDA)最常見。骨髓鐵染色是診斷鐵缺乏的金標(biāo)準(zhǔn)，但具創(chuàng)傷性且存在取樣誤差，不易被孕婦本人及家屬接受[3]，臨床上對(duì)于缺鐵的篩查，傳統(tǒng)方法主要依賴于常規(guī)血液學(xué)參數(shù)和鐵代謝指標(biāo)，但是鐵蛋白等生化指標(biāo)的檢測(cè)較昂貴、費(fèi)時(shí)，影響因素較多，結(jié)果具有一定的局限性。近年來，隨著全自動(dòng)血液分析系統(tǒng)的不斷更新，具備網(wǎng)織紅細(xì)胞(RET)流式細(xì)胞儀法分析系統(tǒng)可檢測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(CHr)和低色素性紅細(xì)胞百分率(Hypo%)。CHr的檢測(cè)被認(rèn)為是早期診斷鐵缺乏敏感、特異的指標(biāo)，而國內(nèi)對(duì)Hypo%的研究較少，我們?cè)诮Y(jié)合傳統(tǒng)IDA診斷指標(biāo)的基礎(chǔ)上，對(duì)CHr和Hypo%進(jìn)行重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)以探討兩者在單獨(dú)及聯(lián)合試驗(yàn)中對(duì)IDA的診斷意義。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源研究對(duì)象為豐城礦物局職工總醫(yī)院和南昌市第三醫(yī)院2008年10月至2012年1月門診產(chǎn)科初診孕婦(孕周12～16周)，在該院均經(jīng)心電圖、B超、實(shí)驗(yàn)室檢查無異常者肝、腎功能、血糖正常，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標(biāo)志物陰性(保護(hù)性抗體除外)，血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)(4.0～10.0)×109/L且中性粒細(xì)胞百分比50%～70%，血小板(PLT)計(jì)數(shù)(100～300)×109/L，年齡22～38歲。

1.1.1 貧血組貧血患者Hb＜110g/L為238例。其中：(1)IDA孕婦組(妊娠期Hb＜110g/L和血清鐵＜10.7μmol/L的孕婦):78例。妊娠期IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)及《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)：Hb＜110g/L、血清鐵(SI)＜10.7μmol/L及外周血涂片見紅細(xì)胞(RBC)有小細(xì)胞低色素性改變，具有明確的缺鐵原因。排除基礎(chǔ)性疾病及腫瘤等慢性貧血患者；(2)非IDA孕婦組(妊娠期Hb＜110g/L和SI≥10.7μmol/L):160例。

1.1.2 正常孕婦組妊娠期Hb≥110g/L，SI≥10.7μmol/L共100例。

1.2 儀器與試劑(1)ADVIA2120血液分析儀(德國BAYER醫(yī)療診斷設(shè)備有限公司)；標(biāo)準(zhǔn)品(德國BAYER醫(yī)療診斷設(shè)備有限公司)、質(zhì)控品(儀器配套全血五分類質(zhì)控品)和配套試劑(德國BAYER醫(yī)療診斷設(shè)備有限公司)；(2)德靈MAX全自動(dòng)生化儀、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品(美國德靈診療用品公司)；SI試劑盒(英國朗道RANDOX公司)。(3)瑞吉(Wright Giemsa)染色液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供)。(4)光學(xué)顯微鏡：OLYMPUS光學(xué)顯微鏡，型號(hào)CX31 (日本奧林巴斯產(chǎn)品)。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 血標(biāo)本采集和處理乙二胺四乙酸二鉀(EDTAK2)抗凝血：用抗凝劑EDTAK2真空試管(江蘇康健醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格13×75mm)空腹采集靜脈全血2ml，EDTA2濃度為1.8～2.2mg/ml，輕輕顛倒混勻8～10次；室溫2h內(nèi)完成全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及CHr測(cè)定；余樣4h內(nèi)制備血涂片。血清：用無添加的真空試管(江蘇康健醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格13×100 mm)空腹采集靜脈全血3 ml，置37℃水浴1～2 h完全凝固后，以3500～4000 g離心5 min，分離血清，4h完成血清鐵的測(cè)定。

1.3.2 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及CHr測(cè)定ADVIA2120血液分析儀每半年由廠家統(tǒng)一校準(zhǔn)，并進(jìn)行校準(zhǔn)驗(yàn)證；在校準(zhǔn)有效期內(nèi)參加江西省臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果合格。每日檢測(cè)臨床標(biāo)本前采用儀器配套質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，質(zhì)控結(jié)果合格，標(biāo)本嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)于儀器報(bào)警、檢測(cè)結(jié)果有各種異常的標(biāo)本進(jìn)行重復(fù)測(cè)定，必要時(shí)鏡檢復(fù)核。各項(xiàng)血細(xì)胞檢測(cè)參數(shù)包括CHr、RBC、Hb、Hypo%、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白(MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(Ret%)。

1.3.3 SI測(cè)定德靈MAX全自動(dòng)生化儀每年由廠家統(tǒng)一校準(zhǔn)，并進(jìn)行校準(zhǔn)驗(yàn)證；在校準(zhǔn)有效期內(nèi)參加江西省臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果合格。每日檢測(cè)臨床標(biāo)本前采用高、低兩質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，質(zhì)控結(jié)果合格。標(biāo)本嚴(yán)格按照儀器及試劑盒操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.4 血涂片檢查具有臨床檢驗(yàn)中級(jí)任職資質(zhì)并在血常規(guī)崗位超過10年的工作人員，按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)的要求以抗凝全血制備1張良好的血涂片，進(jìn)行瑞特染色，自然干燥后用高倍鏡(必要時(shí)油鏡)觀察RBC形態(tài)，統(tǒng)計(jì)低色素小紅細(xì)胞的百分比(約觀察500個(gè)RBC)。參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)的標(biāo)準(zhǔn)，以RBC大小不均，小細(xì)胞為主，有明顯的中心淡染區(qū)擴(kuò)大來判斷異常RBC的形態(tài)和數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0軟件。檢測(cè)數(shù)據(jù)采用，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)分析組間差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照《婦產(chǎn)科學(xué)》國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)及《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)選擇CHr、Hypo%、RDW、MCV、MCH臨界值并用受試者工作特性(ROC)曲線描述各參數(shù)的診斷效率，計(jì)算各臨界值的診斷靈敏度和特異性，以靈敏度為縱座標(biāo)代表真陽性率，特異性為橫座標(biāo)代表假陽性率，作ROC曲線圖并計(jì)算曲線下面積。

2 結(jié)果

2.1 全血RBC參數(shù)測(cè)定結(jié)果IDA組的RBC、Hypo%、MCV、MCHC、MCH、RDW與非IDA組和正常孕婦組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。非IDA組Hypo%、MCH、Hb與正常孕婦組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其余項(xiàng)目2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 3組RBC參數(shù)檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 各組CHr、Ret%及SI結(jié)果比較IDA組的CHr、SI均低于非IDA組及正常孕婦組(P＜0.001)；非IDA組3項(xiàng)指標(biāo)與正常孕婦組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Ret%3組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 3組CHr、SI和Ret%檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 各參數(shù)不同臨界值對(duì)IDA的診斷效率按照《婦產(chǎn)科學(xué)》國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)及《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)選擇CHr、Hypo%、RDW、MCV、MCH臨界值并計(jì)算各參數(shù)對(duì)IDA的診斷效率。結(jié)果顯示在CHr＜29.0pg對(duì)IDA的診斷靈敏度為81%，特異性93%，診斷效率89.3%；在Hypo%≥6%分別為78%和95%，診斷效率為89.5%，略高于CHr。同時(shí)符合兩者條件時(shí)靈敏度72%，而特異性高達(dá)99%，大大提高診斷的準(zhǔn)確性。MCV、MCH、RDW三者靈敏度均明顯低于CHr和Hypo%。診斷特異性除RDW外，其余參數(shù)與CHr和Hypo%無差異。CHr的臨界值越低，其靈敏度越低，特異性越高；Hypo%的臨界值越高，其靈敏度越低，特異性越高，在Hypo%≥8%時(shí)其特異性達(dá)到100%。

2.4 血涂片檢查結(jié)果選擇Hb＜110g/L和SI＜10.7μmol/L的標(biāo)本共100例，用高倍鏡(必要時(shí)油鏡)觀察RBC形態(tài)，其中有78例標(biāo)本鏡下顯示RBC形態(tài)明顯大小不均，小細(xì)胞為多見，約占40%～85%且有明顯的中心淡染區(qū)擴(kuò)大，此78例定為IDA組；選擇Hb＜110g/L和SI≥10.7μmol/L的標(biāo)本共170例，其中160例鏡下RBC形態(tài)無明顯異常，余下10例鏡下RBC形態(tài)大小不一，此160例定為NIA組；選擇Hb≥110g/L和SI≥10.7μmol/L的標(biāo)本共100例，鏡下RBC形態(tài)均無明顯異常，此100例為正常對(duì)照組。

2.5 ROC曲線ROC曲線面積最大者為Hypo%，r＝0.933，標(biāo)準(zhǔn)誤SE＝0.019，P＜0.001；其次為CHr，r＝0.929，標(biāo)準(zhǔn)誤SE＝0.019，P＜0.0001；MCV為W＝0.911，SE＝0.021，P＜0.0001；MCH、MCV、RDW均為r＝0.778，SE＝0.031，P＜0.0001。

3 討論

IDA的定義是正常人體內(nèi)的儲(chǔ)存鐵缺乏或超出需求引起的血細(xì)胞容積持續(xù)性降低而導(dǎo)致的Hb濃度下降，屬小細(xì)胞低色素性貧血，是最常見的營養(yǎng)缺如之一[4]。妊娠期IDA是由于胎兒生長發(fā)育及妊娠期血容量的增加，對(duì)鐵的需要量增加，孕婦對(duì)鐵攝取不足或吸收不良所引起。

臨床上對(duì)于缺鐵的篩查，傳統(tǒng)方法主要依賴于常規(guī)血液學(xué)參數(shù)和鐵代謝指標(biāo)，骨髓鐵染色是診斷鐵缺乏的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但具創(chuàng)傷性，不易被孕婦接受，不能作為常規(guī)診斷指標(biāo)使用。傳統(tǒng)RBC指標(biāo)如MCV、MCH、MCHC在患者可能發(fā)生貧血甚至已經(jīng)發(fā)生時(shí)仍然沒有變化或變化很小。由于成熟RBC生存時(shí)間約120d，每天約20ml RBC被更新(相當(dāng)于血循環(huán)的1%)，限制了RBC各項(xiàng)指標(biāo)(如MCV、MCH、MCHC)及時(shí)反應(yīng)其活性變化的能力，如MCV是平均紅細(xì)胞體積，小體積RBC要達(dá)到一定比例才足以明顯影響這個(gè)指標(biāo)，因此，僅根據(jù)Hb、MCV、MCH、MCHC極易漏診早期鐵缺乏。本實(shí)驗(yàn)研究重點(diǎn)是CHr和Hypo%在孕期IDA時(shí)的改變。CHr比RET濃度和體積更穩(wěn)定，隨著RET成熟其體積會(huì)縮小，Hb濃度也會(huì)隨著體積的減小而增加，但RET的Hb含量變化很小，CHr是鐵缺乏早期敏感指標(biāo)，與Hb含量相關(guān)性好，本研究Hb和CHr的(r＝0.516，P＜0.001)，也印證了這一關(guān)系。Hypo在已經(jīng)缺鐵但還未發(fā)生貧血時(shí)就開始增加[6]，長期鐵缺乏會(huì)緩慢刺激RBC使細(xì)胞內(nèi)Hb濃度下降，形成低色素性RBC，而且Hypo增加不受其他因素(例如感染或炎癥)干擾[7]，當(dāng)Hb含量降低時(shí)，Hypo%會(huì)增加，與Hb含量呈負(fù)相關(guān)。BAYERADVIA2120血液分析儀通過專用鞘流系統(tǒng)檢測(cè)參數(shù)CHr和Hypo%，兩者可用于臨床評(píng)估制造RBC的鐵含量，監(jiān)測(cè)鐵及促RBC生成素(EPO)治療進(jìn)展，以及腎性貧血缺鐵診斷。尤其是Hypo%參數(shù)已被美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南收錄并推薦其作為診斷IDA的檢測(cè)指標(biāo)。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，當(dāng)CHr＜29.0pg時(shí)，其靈敏度為80%略高于Hypo%≥6%的78%；其特異性93%略低于Hypo%≥6%的95%；同時(shí)滿足兩者條件，靈敏度下降至73%，但特異性提高到99%，其余指標(biāo)MCV，MCH，RDW的靈敏度和特異性均不如CHr和Hypo%的改變，說明兩者可作為IDA的輔助診斷指標(biāo)。以不同臨界值計(jì)算，兩者敏感性都不很高，但在Hypo%≥8%時(shí)特異性可達(dá)100%。國外文獻(xiàn)報(bào)道有學(xué)者傾向首選CHr用于篩檢IDA，有的則注重Hypo%，將兩者聯(lián)合起來的文章較少報(bào)道。國內(nèi)多關(guān)注CHr而較少提及Hypo%。本研究結(jié)果認(rèn)為參數(shù)Hypo%在篩檢IDA時(shí)的作用并不亞于CHr，甚至其診斷效率還略優(yōu)于CHr。瑞士學(xué)者Krafft A[7]明確闡述過Hypo可以作為IDA篩選的首選指標(biāo)，意大利學(xué)者Nicola T[8]認(rèn)為在Hypo%＞10%時(shí)診斷IDA有絕對(duì)特異性，應(yīng)首選指標(biāo)Hypo%。而本實(shí)驗(yàn)結(jié)果Hypo%≥8%時(shí)特異性頗高，可明確輔助診斷IDA，并顯示Hb和Hypo%呈負(fù)相關(guān)(r＝－0.512，P＜0.001)；CHr和Hypo%也呈良好負(fù)相關(guān)(r＝－0.773，P＜0.001)。綜上所述CHr和Hypo%的檢測(cè)可作為診斷孕婦IDA的早期敏感指標(biāo)。

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A

1674-1129(2013)03-0241-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.03.015

胡愛根,男，本科學(xué)歷，主管技師，主要從事臨床檢驗(yàn)工作。

雷震，副主任技師。