孫曉紅，洪霞，帥麗華，宋秋荷，朱鈺力，黃龍

(1、九江學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西九江332000;2、九江學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，江西九江332000)

石膏樣小孢子菌致兒童膿癬20例鑒定與臨床分析

孫曉紅1，洪霞1，帥麗華1，宋秋荷2，朱鈺力1，黃龍1

(1、九江學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西九江332000;2、九江學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，江西九江332000)

目的報(bào)道九江地區(qū)20例由石膏樣小孢子菌所致的兒童膿癬病例，分析石膏樣小孢子菌的鑒定要點(diǎn)以及其所致兒童膿癬的感染途徑、臨床表現(xiàn)和治療方法。方法詳細(xì)記錄患兒臨床資料，留取患兒病發(fā)、皮損行真菌直接鏡檢和真菌培養(yǎng)及鑒定。結(jié)果20例兒童患者結(jié)合臨床表現(xiàn)和真菌病原學(xué)檢查確診為膿癬，18例真菌直接鏡檢陽(yáng)性，20例真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌種鑒定為石膏樣小孢子菌；其中18例有寵物接觸史而接觸兔者達(dá)15例；口服伊曲康唑或特比萘芬同時(shí)合用小劑量糖皮質(zhì)激素類藥再鋪以外用抗真菌劑治療后20例患兒均痊愈，其中5例遺留永久性萎縮瘢痕。結(jié)論石膏樣小孢子菌易引發(fā)兒童膿癬，兒童膿癬的主要感染途徑為接觸寵物，九江地區(qū)尤以接觸家兔為主；石膏樣小孢子菌的鑒定要點(diǎn)為其菌落特征和大分生孢子的形態(tài)特征；給膿癬患兒口服伊曲康唑或特比萘芬同時(shí)合用糖皮質(zhì)激素類藥再鋪以外用抗真菌劑治療后能達(dá)到痊愈。

石膏樣小孢子菌；兒童；膿癬

膿癬好發(fā)于兒童，主要由親動(dòng)物或親土性皮膚癬菌引起，真菌累及毛囊以及其抗原引起遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)可形成嚴(yán)重的化膿性毛囊炎。石膏樣小孢子菌屬親動(dòng)物性皮膚癬菌，可致兒童膿癬，因其刺激機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)引起毛囊和毛囊周圍炎癥，易造成臨床誤診誤治[1，2]，為進(jìn)一步了解石膏樣小孢子菌的鑒定要點(diǎn)以及其致兒童膿癬的感染途徑、臨床表現(xiàn)和治療方法，對(duì)2008年5月至2012年6月到九江學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科就診并被確診為石膏樣小孢子菌感染所致膿癬的20例兒童病例進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2008年5月至2012年6月在九江學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科就診，被確診為石膏樣小孢子菌感染所致膿癬的兒童患者20例，年齡4～12歲，平均7.8歲；男性11例，女性9例，男女比為1:0.82；來(lái)自城鎮(zhèn)12例，來(lái)自農(nóng)村8例，城鄉(xiāng)比為1:0.67；就診季節(jié)：一季度2例(10.0%)、二季度10例(50.0%)、三季度7例(35.0%)、四季度1例(5.0%)；就診時(shí)病程10～56d,平均22.7d，城鎮(zhèn)患兒平均17.6d，農(nóng)村患兒平均30.4d；有寵物接觸史者18例，其中接觸兔、狗、貓者分別為15例、2例、1例。

1.2 臨床表現(xiàn)17例患兒皮損主要表現(xiàn)為單個(gè)癰樣膿腫或群集性小膿腫互相融合成的大片膿腫，邊界清楚，觸之較軟，其表面有多個(gè)呈篩孔狀與毛囊一致的膿頭，基底部炎性浸潤(rùn)，表面潰瘍、覆痂，去掉膿痂輕壓腫塊，見膿液沿毛囊孔溢出，病損處毛發(fā)極為松動(dòng)，易拔取(見圖1A、B)。3例患兒皮損主要表現(xiàn)為斑狀萎縮性瘢痕，瘢痕表面有/無(wú)膿頭，毛發(fā)缺失(見圖1C、D、E)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查方法

1.3.1 真菌直接鏡檢取病發(fā)、殘根、菌鞘、鱗屑置載玻片上滴加20%氫氧化鉀或10%氫氧化鉀二甲基亞砜溶液1滴，蓋上并壓緊蓋玻片，排除氣泡并吸去周圍溢液，在酒精火焰上微微加熱，放置約10min后于光學(xué)顯微鏡下檢查。

1.3.2 真菌培養(yǎng)做真菌直接鏡檢的同時(shí)取病發(fā)、殘根、菌鞘、鱗屑接種到含氯霉素的沙保弱培養(yǎng)基上，放入25℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)1～2周，接種次日開始每天觀察并記錄培養(yǎng)物生長(zhǎng)的情況，根據(jù)菌落的生長(zhǎng)速度、形態(tài)、顏色、性狀以及顯微鏡下菌絲及孢子的形態(tài)特征進(jìn)行菌種鑒定。

1.4 治療方法按照“5字方案”(即服、脫、洗、涂、消)對(duì)膿癬患兒實(shí)施治療。服：口服伊曲康唑或特比萘芬(5mg.kg-1.d-1)，共4-6周，同時(shí)短期小劑量口服糖皮質(zhì)激素如強(qiáng)的松(0.5mg.kg-1.d-1)，連服一周，另依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行抗繼發(fā)感染治療1周；脫：囑患兒剪除全部頭發(fā)，每周1次，連續(xù)7～8次，以減少病原菌，降低重復(fù)感染幾率，同時(shí)便于對(duì)患處清洗和涂抹藥物；洗：囑患兒用2%酮康唑洗劑每天洗頭1～2次，持續(xù)8～10周；涂：外涂鹽酸特比萘芬乳膏或復(fù)方酮康唑乳膏等抗真菌劑每天3次，療程6～8周；消：囑家屬將患兒使用過的衣，帽、浴具、臥具、理發(fā)用具采用煮沸等方式進(jìn)行消毒。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.1.1 檢出率20例膿癬患兒中18例(90.0%)真菌直接鏡檢檢查到發(fā)外孢子和/或菌絲，孢子成團(tuán)或排列成串(見圖2A)，2例(10.0%)真菌鏡檢陰性；20例患兒(100%)真菌培養(yǎng)均陽(yáng)性，菌種經(jīng)鑒定為石膏樣小孢子菌。

2.1.2 菌種鑒定石膏樣小孢子菌在含氯霉素的沙保弱培養(yǎng)基上生長(zhǎng)快，初為白色絨毛狀氣生菌絲(見圖2B)，漸變?yōu)槿榘咨恋厣教沟姆勰罹洳⒅饾u凝結(jié)成片，邊緣不整(見圖2C)，背面呈米黃色或棕色(見圖2D)，挑取菌落鏡下觀察可見大量菌絲以及特征性的紡錘形大分生孢子自菌絲生出，有3～6隔，壁薄，小分生孢子棒狀側(cè)生(見圖2E)。

2.2 治療結(jié)果20例患兒均臨床痊愈，復(fù)查真菌直接鏡檢和真菌培養(yǎng)均陰性，其中5例遺留大小不等的永久性萎縮瘢痕。

3 討論

膿癬為頭癬的一種類型，好發(fā)于兒童，系皮膚癬菌沿毛囊口經(jīng)毛干深達(dá)毛囊及其周圍組織的炎癥，多由小孢子菌或毛癬菌感染人體引起皮膚強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)所致。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道膿癬占頭癬的比例較高，全國(guó)范圍內(nèi)的統(tǒng)計(jì)顯示，膿癬占據(jù)頭癬的第二位[3]，應(yīng)引起重視，加強(qiáng)防治。

此次分析的被確診為石膏樣小孢子菌感染所致膿癬的20例兒童患者中，18例有寵物接觸史，而接觸兔的患兒達(dá)15例，由此推測(cè)九江地區(qū)家兔所攜帶的病原真菌主要為石膏樣小孢子菌。我國(guó)不同地區(qū)引起兔發(fā)病的的病原真菌雖有所不同，但主要為石膏樣小孢子菌和須癬毛癬菌[4]。石膏樣小孢子菌屬親動(dòng)物性皮膚癬菌，引起動(dòng)物的黃癬樣損害，對(duì)人類主要引起白癬、膿癬和體癬[5]，易引發(fā)兒童膿癬。它具有典型的鑒定特征，菌落初為白色絨毛狀，后漸變?yōu)榘咨恋厣勰睿羧【溏R檢可見到較多紡錘形大分生孢子，壁薄，有3～6個(gè)隔。

20例膿癬患兒的城鄉(xiāng)比為1:0.67，城市發(fā)病高于農(nóng)村，分析其原因可能系城市飼養(yǎng)寵物的日益盛行，導(dǎo)致親動(dòng)物性的皮膚癬菌如石膏樣小孢子菌感染所致膿癬的發(fā)病明顯上升。第二、三季節(jié)就診患兒占85.0%，而一、四季度就診患兒則較少，說明膿癬的發(fā)病與氣候溫度密切相關(guān)，天熱時(shí)溫暖濕潤(rùn)的氣候利于真菌在兒童多汗污穢的頭部繁殖，增加了發(fā)病的機(jī)會(huì)。20例膿癬患兒就診時(shí)的平均病程為22.7d，農(nóng)村患兒就診時(shí)的平均病程(30.4d)遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于城鎮(zhèn)患兒(17.6d)，農(nóng)民對(duì)膿癬的認(rèn)識(shí)不足未能及時(shí)就診是其原因之一，而基層醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)膿癬的警惕性以及診治經(jīng)驗(yàn)，未仔細(xì)詢問病史亦未進(jìn)行真菌的病原學(xué)檢查從而導(dǎo)致誤診誤治也是一不容忽視的原因。蔡潤(rùn)學(xué)、蔡文超報(bào)道，90%以上的農(nóng)村兒童膿癬患者在基層常被誤診為頭皮癤腫、毛囊炎、膿皰瘡或頭皮濕疹繼發(fā)感染等疾病[6]。膿癬一旦被誤診為細(xì)菌性頭皮膿腫而行切開引流排膿甚至植皮，不但延誤了治療，還會(huì)引起菌體自體接種，使皮損擴(kuò)散，加重萎縮性瘢痕的形成(見圖1C、D、E)，對(duì)患兒造成嚴(yán)重而長(zhǎng)久的心理影響，因此，基層醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)膿癬的警惕和診斷水平，及時(shí)進(jìn)行真菌學(xué)檢查。建議基層醫(yī)院積極開展真菌的病原學(xué)檢查，真菌直接鏡檢簡(jiǎn)便易行，具備顯微鏡即可開展，鏡檢查見菌絲和/或孢子便可提供快速診斷依據(jù)，便于醫(yī)生盡早對(duì)因治療，但真菌鏡檢陰性不能排除膿癬，有條件者應(yīng)同時(shí)開展真菌培養(yǎng)，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果作出準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷。

20例由石膏樣小孢子菌引起的兒童膿癬確診后按照“5字方案”治療2個(gè)月后，臨床痊愈率和真菌學(xué)轉(zhuǎn)陰率均達(dá)到100%。值得一提的是，在口服抗真菌藥物的前提下，短期小劑量口服糖皮質(zhì)激素如強(qiáng)的松，可以減輕炎癥，減少瘢痕的形成，讓患兒盡可能多地長(zhǎng)出頭發(fā)[7]。這一策略被運(yùn)用于20例兒童膿癬的治療，療效肯定，除5例就診時(shí)病程較長(zhǎng)的患兒外，余15例均未遺留永久性萎縮瘢痕，未造成禿發(fā)(圖1F、G為一患兒治療前后對(duì)比照片的示例)。

圖1 臨床表現(xiàn)

圖2 實(shí)驗(yàn)室檢查

[1]何曉丹,冉玉平,李發(fā)增,等.誤診為頭皮膿腫經(jīng)抗生素及植皮治療無(wú)效的膿癬—附2例報(bào)告[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志,2006,1(6):331-333

[2]劉任紅,全祝賢.膿癬誤診為蜂窩織炎切開引流無(wú)效一例[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志,2009,4(3):162-163.

[3]李彩霞,劉維達(dá).我國(guó)大陸近年兒童頭癬流行情況的回顧分析[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志,2011,6(2):77-82.

[4]李代軍,周玉法,劉敬博,等.山東省青島地區(qū)兔皮膚真菌病的流行病學(xué)調(diào)查[J].西南師范大學(xué)學(xué)報(bào),2012,37(6)：74-76.

[5]吳紹熙.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)真菌檢驗(yàn)手冊(cè)[M].第2版.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005:127.

[6]蔡潤(rùn)學(xué),蔡文超.膿癬的臨床特點(diǎn)及合理治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生, 2005,33(6):9-10.

[7]鄭岳臣.膿癬診治難點(diǎn)分析[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志,2012,7(1):1-3.

Clinical analysis of 20 cases of child kerion caused by Microsporum gypseum

SUN Xiaohong,HONG Xia,SHUAI Lihua,et al. Departnent of Clinincal Laboratory，Affiliated Hospital of Jiujiang University,Jiangxi Jiujiang 332000,China

Objective To study the main identification points of Microsporum gypseum and analyze its infective pathway, clinical manifestations and therapies of child kerion through analyzing of 20 kerion children caused by Microsporum gypseum. Methods The clinical data of children with kerion were noted meticulously,damaged hair and skin were collected for fungal microscopy examination,culture and identification.Results Twenty cases were definitely diagnosed by clinical manifestations and pathogenic examination.Among them,18 cases had positive direct microscopy results,20 cases had positive fungal culture results of Microsporum gypseumm.Further analysis showed that 18 cases had contacted with pets,15 cases had contacted with rabbits.All of them were cured by low-dose glucocorticosteroid,antimycotic drugs and oral itraconazole or terbinafine.All patients were recovery,but five of them remained permanent atrophic scar.Conclusions Microsporum gypseum is apt to cause child kerion.Contacting with pets is considered as the major infection route of child kerion,especially rabbits in Jiujiang.Colony characteristics and macroconidia morphology are the key points of Microsporum gypseum identification.Using these drugs mentioned above can cure the disease.

Microsporum gypseum;Child;Kerion

R446.5，R379.2+3

A

1674-1129(2013)03-0203-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.03.008

孫曉紅，1971年1月生，女，本科，畢業(yè)于南昌大學(xué)，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主管技師，主要從事微生物檢驗(yàn)。

宋秋荷，博士，主任醫(yī)師。