劉學(xué)連，劉俊杰

（河北省黃驊市人民醫(yī)院麻醉科，河北黃驊061100）

·論 著·

探討兩點法硬膜外麻醉在婦科手術(shù)中的應(yīng)用

劉學(xué)連，劉俊杰

（河北省黃驊市人民醫(yī)院麻醉科，河北黃驊061100）

目的探討兩點法硬膜外麻醉在婦科手術(shù)中的應(yīng)用。方法將140例婦科手術(shù)患者隨機(jī)分為A和B 2組，A組采用T12～L1椎間隙頭側(cè)置管和L3～4椎間隙尾側(cè)置管的兩點法硬膜外麻醉，B組采用L2～3椎間隙頭側(cè)置管的一點法硬膜外麻醉，觀察并分析對患者的影響。結(jié)果A組優(yōu)60例，良6例，差4例；B組優(yōu)50例，良8例，差12例。結(jié)論兩點法硬膜外麻醉在婦科手術(shù)中具有肌肉、子宮韌帶和宮頸松弛良好，術(shù)中牽拉反應(yīng)少而輕，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，局麻藥用藥量少，維持時間長等優(yōu)點，明顯優(yōu)于一點法硬膜外麻醉，具有臨床應(yīng)用價值。

婦科外科手術(shù)；麻醉，硬膜外；鎮(zhèn)痛

本研究對140例擇期婦科手術(shù)患者應(yīng)用兩點法硬膜外麻醉與一點法硬膜外麻醉進(jìn)行比較，觀察并分析術(shù)中及術(shù)后對患者的影響［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2007年3月—2012年3月?lián)衿趮D科手術(shù)患者140例，年齡25～65歲，身高150～170cm，體質(zhì)量43～80kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。將患者隨機(jī)分為2組，每組70例。A組采用T12～L1椎間隙頭側(cè)置管和L3～4椎間隙尾側(cè)置管的兩點法硬膜外麻醉；B組采用L2～3椎間隙頭側(cè)置管的一點法硬膜外麻醉。2組年齡、體質(zhì)量、身高差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較 （n=70，±s）

表1 2組一般資料比較 （n=70，±s）

組別年齡（歲）體質(zhì)量（kg）身高（cm）A 38.43±9.74 62.77±9.61 156.2±8.42 B 40.26±10.77 63.47±9.93 158.4±7.56

1.2 方法：常規(guī)阿托品0.5mg，魯米那0.1g術(shù)前30min肌內(nèi)注射?；颊呷胧中g(shù)室后均行血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測，建立前臂靜脈液路，輸入復(fù)方氯化鈉注射液?；颊呷∽髠?cè)臥位，消毒鋪巾。A組以T12～L1椎間隙為穿刺點行硬膜外麻醉，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，再以L3～4椎間隙為穿刺點行硬膜外穿刺，向尾側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，兩穿刺點分別用無菌敷料固定，患者平臥位；向T12～L1椎間隙硬膜外導(dǎo)管注入2％利多卡因試驗量3mL，觀察3～5min無全脊麻征象，再予L3～4椎間隙硬膜外導(dǎo)管注入2％利多卡因試驗量3mL，觀察3～5min無全脊麻征象，兩硬膜外導(dǎo)管各注入0.75％羅哌卡因5mL，作為首劑量。B組以L2～3椎間隙為穿刺點行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，穿刺點用無菌敷料固定，患者平臥位；向硬膜外導(dǎo)管注入2％利多卡因試驗量3mL，觀察3～5min無全脊麻征象，硬膜外導(dǎo)管注入0.75％羅哌卡因10mL。用針刺法測感覺平面，阻滯平面未達(dá)到T6的硬膜外追加局麻藥0.75％羅哌卡因10mL，10～30min，開始手術(shù)［2-3］。

1.3 監(jiān)測：術(shù)中患者均給予面罩持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度，收縮壓＜90mmHg或小于基礎(chǔ)值的30％靜脈給予麻黃堿10～30mg，心率＜50次/min靜脈給予阿托品0.3～0.5mg［4］。據(jù)觀察A組麻醉阻滯平面達(dá)T6需10～15min，麻醉維持時間90～120min，手術(shù)時間較短者無需第2次追加局麻藥即可順利完成，手術(shù)時間較長者，兩個硬膜外導(dǎo)管同時給予0.75％羅哌卡因5mL即可滿足手術(shù)需求。B組麻醉阻滯平面達(dá)T6需15～20min，部分需硬膜外追加0.75％羅哌卡因10mL才能達(dá)到，另有部分達(dá)不到T6，需要輔助靜脈鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)時間較長者，硬膜外導(dǎo)管再給予0.75％羅哌卡因10mL。術(shù)畢A組拔除L3～4椎間隙硬膜外導(dǎo)管，保留T12～L1硬膜外導(dǎo)管用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，B組留置硬膜外導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.4 術(shù)中麻醉質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，術(shù)中無疼痛，肌

肉和宮頸松弛，無牽拉反應(yīng)；良，術(shù)中無疼痛，肌肉和宮頸松弛，有輕度牽拉反應(yīng)；差術(shù)中疼痛，肌肉緊，牽拉反應(yīng)重，輔以靜脈鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組術(shù)中麻醉優(yōu)良率94.3％，B組術(shù)中麻醉優(yōu)良率82.9％，A組麻醉效果優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組麻醉效果比較 （n=70，例數(shù)，％）

3 討 論

大部分婦科手術(shù)為盆腔深部和陰道操作，需要有充分的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛［5］。傳統(tǒng)的一點法硬膜外麻醉常常存在阻滯不全、麻醉效果差的缺點，術(shù)中需要持續(xù)追加大量局麻藥和靜脈鎮(zhèn)痛藥物才能滿足手術(shù)要求。兩點法硬膜外麻醉則具有阻滯范圍廣的特點，可提供滿意的鎮(zhèn)痛和良好的肌肉松弛及時間要求，且對循環(huán)和呼吸功能影響輕微，適用范圍廣，同時可提供可靠的鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛路徑，減少了患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率的發(fā)生，也給術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了良好的途徑。T12～L1椎間隙硬膜外麻醉頭側(cè)置管，麻醉阻滯平面很快達(dá)T6，確保術(shù)中牽拉子宮和韌帶時松弛，無牽拉反應(yīng)。L3～4椎間隙硬膜外麻醉向尾側(cè)置管，完善地阻滯了骶神經(jīng)，使宮頸松弛，尤其利于經(jīng)陰道的手術(shù)操作［6］。兩點法硬膜外麻醉阻滯平面有重疊現(xiàn)象，使得麻醉起效快，效果更確切，而一點法硬膜外麻醉達(dá)到阻滯范圍相對需要時間長，有時追加局麻藥也達(dá)不到手術(shù)要求。硬膜外局麻藥我們使用新型長效酰胺類局麻藥羅哌卡因，它對神經(jīng)中樞和心血管系統(tǒng)毒性較低，且具有感覺和運動分離的特點，患者下肢可以運動，減少了術(shù)后血栓形成的幾率，也大大減少了尿潴留的發(fā)生率。術(shù)畢留置T12～L1椎間隙硬膜外導(dǎo)管，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果確切，鎮(zhèn)痛滿意，患者可帶硬膜外泵活動，增加了其從醫(yī)性，利于術(shù)后的康復(fù)［7］。采用硬膜外麻醉，術(shù)中呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較穩(wěn)定，心肺腦血管意外出現(xiàn)機(jī)會少，為患者減少了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，兩點法硬膜外麻醉用于婦科手術(shù)，麻醉可控性好，局麻藥用量少，術(shù)中呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，麻醉鎮(zhèn)痛完善，肌肉、子宮韌帶及宮頸松弛，術(shù)中牽拉反應(yīng)少而輕，利于維持術(shù)中患者生命體征的穩(wěn)定，便于術(shù)后的鎮(zhèn)痛和康復(fù)。因此，兩點法硬膜外麻醉用于婦科手術(shù)，麻醉效果確切滿意，同時為患者減少了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種很好的臨床麻醉選擇［8］。

［1］陳江水.不同椎管內(nèi)麻醉方式在全子宮切除術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（4）：119-120.

［2］張勇，左友波.一點法硬膜外麻醉用于經(jīng)尿道硬式輸尿管鏡碎石術(shù)的臨床觀察［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，25（6）：522-523.

［3］劉文佩，高國一.一點穿刺雙向注藥硬膜外麻醉在子宮全切術(shù)中的效果［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（12）：89-90.

［4］杜大春.比較兩點法和單點法腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)中的臨床效果［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（6）：81-82.

［5］張寶聚.兩點法連續(xù)硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉用于子宮切除手術(shù)麻醉效果比較［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13（14）：101.

［6］程殿臣，李衛(wèi)東.硬膜外兩點法在陰式全子宮切除術(shù)的麻醉應(yīng)用［J］.中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2010，4（1）：184-185.

［7］祝永進(jìn)，稅曉萍.鹽酸左布比卡因兩點法用于下腹部手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（30）：17-18.

［8］程殿臣，張文偉，程殿威.兩種硬膜外麻醉方法在陰式全子宮切除術(shù)中的臨床觀察［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33（12）：24-26.

（本文編輯：趙麗潔）

R713.144.2

B

1007-3205（2013）06-0719-02婦科手術(shù)普遍采用椎管內(nèi)麻醉方法，但在過去的婦科手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)麻醉效果不滿意的狀況，為改善婦科手術(shù)中麻醉效果欠佳的狀況，同時不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我院不斷探索更好的麻醉方法。

2012-09-12；

2012-10-27

劉學(xué)連（1957-），男，河北黃驊人，河北省黃驊市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.037