張紅梅，聶紅艷，孫玉革，王利順

（河北省秦皇島市婦幼保健院超聲科，河北秦皇島066000）

·臨床研究·

經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對前置胎盤的診斷價(jià)值分析

張紅梅，聶紅艷，孫玉革，王利順

（河北省秦皇島市婦幼保健院超聲科，河北秦皇島066000）

前置胎盤；超聲檢查；診斷

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年1月—2011年12月在秦皇島市婦幼保健院產(chǎn)科住院分娩的前置胎盤產(chǎn)婦168例為本研究的研究對象。①首次經(jīng)我院超聲科及產(chǎn)科診斷為前置胎盤；②確診前置胎盤后持續(xù)在我院進(jìn)行孕期查體及超聲檢查；③門診及住院分娩臨床及超聲檢查資料完整；④所有患者的超聲檢查均由同一超聲檢查醫(yī)生進(jìn)行。其中孕30～32+6周12例；孕33～34+6周者48例；孕35～36+6周66例；孕37～38+6周42例。

1.2 檢查方法：應(yīng)用美國GEWOLUSON 730彩色多普勒超聲診斷儀。腹部探頭頻率3.5～5.0MHz。

1.2.1 經(jīng)腹部掃查：本組168例孕婦均先經(jīng)腹部超聲檢查。孕婦取仰臥位，適度充盈膀胱，將探頭置于恥骨聯(lián)合上方取正中矢狀切面，首先顯示宮頸管的長軸，在其前端找到宮頸內(nèi)口的部位，多切面掃查觀察胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，如果覆蓋子宮頸內(nèi)口，上下移動(dòng)探頭判斷覆蓋程度；如果胎盤下緣未達(dá)宮頸內(nèi)口但距宮頸內(nèi)口不足7cm，則需測量具體的距離。

1.2.2 經(jīng)會(huì)陰掃查：經(jīng)腹部超聲檢查宮頸或胎盤顯示不滿意者，需行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查。檢查前向孕婦詳細(xì)解釋經(jīng)會(huì)陰超聲檢查的必要性及安全性，以防孕婦過于緊張［2］。本組168例患者中44例行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，充分暴露會(huì)陰。將經(jīng)腹探頭表面涂適量耦合劑，表面套上一次性手套或避孕套，然后在一次性手套表面再涂耦合劑進(jìn)行檢查，檢查時(shí)將探頭矢狀位置于兩側(cè)大陰唇之間，縱切并左右移動(dòng)探頭多切面掃查，仔

細(xì)探察胎盤下緣和宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系及距離［2］，同時(shí)觀察胎盤與宮壁間有無海綿樣回聲、胎盤下緣的厚度、胎盤邊緣有無血池，測量并做好記錄。

2 結(jié) 果

本組168例前置胎盤患者中，單純經(jīng)腹部超聲診斷前壁胎盤124例，追蹤上述病例，符合產(chǎn)時(shí)臨床診斷者120例，誤診4例均為分型錯(cuò)誤，其中1例將邊緣性前置胎盤誤診為中央性前置胎盤，1例將邊緣性前置胎盤誤診為低置胎盤，另外2例將低置胎盤誤診為邊緣性前置胎盤。另44例經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查的病例中有20例，雖經(jīng)腹部超聲檢查顯示不滿意，其診斷仍符合產(chǎn)時(shí)臨床診斷。故經(jīng)腹部超聲檢查診斷準(zhǔn)確率為83.33％（140/168），漏診24例。

本組44例孕婦中經(jīng)腹超聲誤診4例（均為側(cè)壁胎盤）及漏診17例（邊緣型前置胎盤9例，低置胎盤8例）得以糾正，另外有20例與經(jīng)腹部超聲診斷相符，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查診斷準(zhǔn)確率為93.18％（41/44），另3例低置胎盤仍漏診。

本組研究對象中，對54例前置胎盤患者進(jìn)行連續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)胎盤下界隨孕周增長逐漸上移者有16例，由起初的胎盤下界達(dá)宮頸內(nèi)口上移為低置胎盤。不隨孕周上移者18例，其中10例胎盤下界始終達(dá)宮頸內(nèi)口，8例覆蓋子宮頸內(nèi)口。還有20例胎盤隨孕周的增加前置程度增加，下緣向?qū)m頸內(nèi)口移位，成為中央性前置胎盤。

3 討 論

前置胎盤的確切病因尚不十分清楚，目前多認(rèn)為與多產(chǎn)、流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等因素有關(guān)。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為0.24％～1.57％［3］，國外文獻(xiàn)報(bào)道為0.5％～1.0％［4］。孕產(chǎn)婦前置胎盤的發(fā)病因素很多，經(jīng)研究主要與高齡孕產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史等密切相關(guān)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，人工流產(chǎn)史會(huì)使前置胎盤發(fā)生率增加7～15倍，剖宮產(chǎn)史會(huì)使前置胎盤發(fā)生率增加3～6倍［5］。

經(jīng)腹部超聲診斷前置胎盤的優(yōu)越性：①簡單、方便、可重復(fù)性強(qiáng)，除需要孕婦充盈膀胱，無需其他特殊準(zhǔn)備；②在診斷前置胎盤的同時(shí)，還可以直接觀察宮腔內(nèi)胎兒的生長發(fā)育情況；③視野寬廣，除明確胎盤的附著位置外，還可探查胎盤整體情況、胎盤厚度、實(shí)質(zhì)內(nèi)部有無血池、后方有無出血；④不具侵入性，不會(huì)造成感染及出血。其缺點(diǎn)：①后壁胎盤（尤其是低置胎盤）易受胎先露的遮擋，使胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系不易掃查；②邊緣性前置胎盤，尤其是附著于側(cè)壁時(shí)，因恥骨聯(lián)合聲影遮擋，胎盤前置部分及宮頸內(nèi)口顯像不佳，加上孕婦隆起的腹部阻礙超聲探頭下壓，宮頸內(nèi)口很難準(zhǔn)確定位；③孕婦膀胱充盈不良，胎盤下緣及宮頸內(nèi)口顯示不清，過度充盈使子宮下段受壓，將子宮下段拉長誤認(rèn)為宮頸，易出現(xiàn)假陽性結(jié)果；④部分患者由于肥胖腹壁過厚、下腹部瘢痕及羊水與胎先露等多種因素的干擾，經(jīng)腹檢查對后壁胎盤顯示不滿意［6］；⑤子宮下段局限性收縮，肌層增厚易誤診為宮頸，或誤認(rèn)為是胎盤從而產(chǎn)生前置胎盤的假陽性診斷［7］。

經(jīng)會(huì)陰超聲診斷前置胎盤的優(yōu)越性：①避免了經(jīng)腹部探查時(shí)胎先露后方聲衰減對宮頸內(nèi)口顯示的干擾，胎盤下緣顯示更清晰；②因?qū)m頸線與聲束垂直，且與胎先露為平行關(guān)系，有利于確定宮頸內(nèi)口的位置，另外對于經(jīng)腹部探查難以觀察到的前置血管及邊緣竇也能清晰顯示出來；③無需充盈膀胱，既可以減少孕婦因潴尿帶來的痛苦，也可以避免過度充盈膀胱引起的假陽性結(jié)果；④可以完整顯示宮頸，對于宮頸機(jī)能不全、宮頸口已開的患者可以明確診斷。其缺點(diǎn)是探查范圍有限，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查雖然顯像清晰，但目標(biāo)部位深度超過5～6cm時(shí)顯像模糊［8］。部分邊緣性或低置胎盤經(jīng)會(huì)陰掃查時(shí)，圖像位于聲像圖遠(yuǎn)場，容易造成漏診，有時(shí)直腸氣體也會(huì)在一定程度上影響圖像質(zhì)量。本組4例漏診均為此原因，其中邊緣性前置胎盤1例，低置胎盤3例。故需聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)腹超聲彌補(bǔ)其缺點(diǎn)。

超聲在檢查胎盤前置狀態(tài)或前置胎盤遷移中有著重要作用。超聲檢查胎盤不但定位準(zhǔn)確率高，還可以定期隨訪觀察，孕中期超聲發(fā)現(xiàn)胎盤位置低而超過子宮頸內(nèi)口者高達(dá)30％，但隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段形成，子宮體升高，胎盤跟著上移，相當(dāng)一部分人在孕晚期就不是前置胎盤了。

本組孕婦經(jīng)腹部超聲診斷前置胎盤的準(zhǔn)確率為81.54％，通過聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲診斷前置胎盤準(zhǔn)確率達(dá)到93.10％，基本避免了產(chǎn)后大出血及母兒死亡的危險(xiǎn)。

綜上所述，根據(jù)孕婦具體情況選擇合適的超聲檢查途徑可以提高診斷前置胎盤的準(zhǔn)確率。我們體會(huì)：①胎盤附著于子宮前壁或中央性前置胎盤時(shí)通常應(yīng)用經(jīng)腹超聲檢查即可診斷。②符合以下情況時(shí)，宜選用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查。臨床懷疑前置胎盤而經(jīng)腹超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)時(shí)；胎盤附著于子宮前壁，當(dāng)孕婦潴尿困難或腹壁過厚下界顯示不滿意時(shí)；胎先露位置較低，孕婦宮頸無法顯示清晰時(shí)；胎盤附著于子宮側(cè)壁或后壁時(shí)。

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（本文編輯：劉斯靜）

R714.2

B

1007-3205（2013）06-0734-03一般情況下胎盤附著于子宮體的前壁、側(cè)壁或后壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，或胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，當(dāng)其位置低于胎兒先露部時(shí)稱為前置胎盤［1］。前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，近年有上升趨勢，如診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)可危及母兒生命安全，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及新生兒死亡的原因之一。

2013-02-25；

2013-03-29

張紅梅（1971-），女，滿族，河北青龍人，河北省秦皇島市婦幼保健院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科超聲診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.046