尹洪寧，吳春玲，毛天杰，王岳恒，張金山，許恩普

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院體檢中心，河北石家莊050000；3.河北省靈壽縣醫(yī)院超聲科，河北靈壽050500；4.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病案室，河北石家莊050000）

·論 著·

繼發(fā)孔型房間隔缺損患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波發(fā)生機(jī)制探討

尹洪寧1，吳春玲2，毛天杰1，王岳恒1，張金山3，許恩普4

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院體檢中心，河北石家莊050000；3.河北省靈壽縣醫(yī)院超聲科，河北靈壽050500；4.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病案室，河北石家莊050000）

目的研究不同年齡組繼發(fā)孔型房間隔缺損患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波發(fā)生幾率，并探討繼發(fā)孔型房間隔缺損患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波的發(fā)生機(jī)制。方法觀察116例單發(fā)繼發(fā)孔型房間隔缺損患者按照年齡分為兒童組63例和成人組53例。計算兒童組、成人組、卵圓孔未閉組及正常對照組心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波及不完全型右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。結(jié)果兒童組繼發(fā)孔型房間隔27.0％患者1個下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鉤型R波，22.2％患者2個下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鉤型R波，14.3％患者3個下壁導(dǎo)聯(lián)均存在鉤型R波，63.5％患者至少1個下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鉤型R波；成人組繼發(fā)孔型房間隔22.6％患者1個下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鉤型R波，20.8％患者2個下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鉤型R波，17.0％患者3個下壁導(dǎo)聯(lián)均存在鉤型R波，60.4％患者至少1個下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鉤型R波；2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兒童組繼發(fā)孔型房間隔55.6％患者存在不完全型右束支傳導(dǎo)阻滯，成人組繼發(fā)孔型房間隔58.5％患者不存在完全型右束支傳導(dǎo)阻滯，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但不同年齡組繼發(fā)孔型房間隔缺損患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波和不完全型右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率均高于正常對照組（P＜0.01）。進(jìn)行多元回歸分析，右心室前后徑/左心室前后徑、房間隔缺損大小與繼發(fā)孔型房間隔缺損患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波發(fā)生有相關(guān)（r=0.38、0.23，P＜0.05或＜0.01）。結(jié)論心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波和不完全型右束支傳導(dǎo)阻滯在不同年齡組繼發(fā)孔型房間隔缺損患者中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但明顯高于正常對照者，右心室前后徑/左心室前后徑、房間隔缺損大小可能與繼發(fā)孔型房間隔缺損患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波發(fā)生有關(guān)。

房間隔缺損；超聲心動描計術(shù)；診斷學(xué)

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究隨機(jī)抽取房間隔缺損住院患者150例，男性66例，女性84例，年齡0.5～69

歲，平均（19.0±14.3）歲。其中竇性心律患者為

144例，心房纖顫患者6例；單發(fā)繼發(fā)孔型房間隔缺損患者126例，合并部分性肺靜脈畸形引流患者8

例，多發(fā)房間隔缺損7例，原發(fā)孔型房間隔缺損患者

3例，合并肺動脈瓣狹窄2例，合并左冠狀動脈肺動脈瘺1例，合并動脈導(dǎo)管未閉1例，合并右心室占位性病變1例，合并右旋心1例。126例單發(fā)繼發(fā)孔型房間隔缺損患者中116例患者心電圖、超聲心動圖資料齊全，并經(jīng)手術(shù)證實，根據(jù)年齡將患者分為兒童組63例，年齡1～18歲，平均（8.9±5.4）歲；成人組53例，年齡19～53歲，平均（29.6±5.5）歲。隨

機(jī)抽取同期門診30例卵圓孔未閉者和50例正常對照者，卵圓孔未閉者經(jīng)二維超聲心動圖和彩色多普勒血流顯像證實，正常對照者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、二維超聲心動圖及彩色多普勒血流顯像證實。

1.2 方法：所有房間隔缺損患者在術(shù)前均有12導(dǎo)聯(lián)心電圖資料和經(jīng)胸超聲心動圖檢查結(jié)果，鉤型R波根據(jù)下壁Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)R波頂端附近出現(xiàn)“M”切跡或挫折的確定；經(jīng)胸超聲心動圖常規(guī)測量左心房前后徑、右心房橫徑、左心室前后徑、右心室前后徑、右心室前后徑與左心室前后徑比值以及房間隔缺損大小，超聲多切面觀察房間隔缺損大小，包括胸骨旁四腔心切面、胸骨旁大動脈短軸切面和劍突下雙房切面，以缺損最大值為房間隔缺損值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗；參數(shù)相關(guān)性采用多元回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 下壁導(dǎo)聯(lián)R波切跡的發(fā)生率比較：兒童組繼發(fā)孔型房間隔缺損和成人組繼發(fā)孔型房間隔缺損在心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波發(fā)生幾率上，無論是1個導(dǎo)聯(lián)，還是2個導(dǎo)聯(lián)和3個導(dǎo)聯(lián)，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但2組下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波發(fā)生率高于卵圓孔未閉組和正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 不完全型右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率比較：兒童

組繼發(fā)孔型房間隔中35例患者存在不完全型右束支傳導(dǎo)阻滯，成人組繼發(fā)孔型房間隔中31例存在不完全型右束支傳導(dǎo)阻滯，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（55.6％vs58.5％，P＞0.05）。但2組不完全型右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高于卵圓孔未閉組和正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 多元回歸分析：將年齡、房間隔缺損大小、右心室前后徑與左心室前后徑比值進(jìn)行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)右心室前后徑與左心室前后徑比值、房間隔缺損大小與繼發(fā)孔型房間隔缺損患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波發(fā)生率相關(guān)（r=0.38、0.23，P＜0.05或＜0.01）。

表1 4組下壁導(dǎo)聯(lián)R波切跡發(fā)生率比較Talbe 1 Frequency of the crochetage pattern in inferior limb leads in study groups （n，％）

3 討 論

多數(shù)繼發(fā)孔型房間隔缺損患者在成年前無明顯臨床癥狀和體格檢查異常，或僅在胸骨左緣第2肋間聞及較輕的吹風(fēng)樣收縮期雜音，但成人后房性心律失常、肺動脈高壓、肺血管阻塞和心力衰竭則常見，體力活動能力明顯下降，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量和壽命。因此，早期診斷、早期手術(shù)矯治對患者有著重要的意義。

病史、體格檢查、心電圖和胸片X線片檢查被認(rèn)為是診斷房間隔缺損的最基本手段。心電圖作為一種簡便易行的檢查手段在臨床得到廣泛的應(yīng)用，繼發(fā)孔型房間隔缺損患者的心電圖表現(xiàn)是非特異性的，主要有電軸右偏、右心室增大、P-R間期延長、不完全型右束支傳導(dǎo)阻滯等。雖然目前彩色多普勒超聲是診斷房間隔缺損的最重要手段，但心電圖作為一種檢查手段依然有著重要價值。

Zufelt等［4］發(fā)現(xiàn)心電圖檢查有助于將房間隔缺損患者與查體時聽診有生理性雜音的兒童區(qū)分開。Arrington等［5］研究了99例1～18歲的繼發(fā)孔型房間隔缺損患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)57％的患者符合一條以上右心室擴(kuò)大心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，對年幼的大房間隔缺損患者符合的比例更高。1996年Heller等［1］對下壁導(dǎo)聯(lián)R波切跡做了詳細(xì)描述，研究了532例繼發(fā)孔型房間隔缺損患者、266例室間隔缺損患者、146例肺動脈瓣狹窄患者、110例二尖瓣狹窄患者以及459例正常對照者，發(fā)現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)R波頂端切跡在繼發(fā)孔型房間隔缺損患者中發(fā)生率最高，為73.1％，其他依次為35.7％、23.3％、6.4％和7.4％，認(rèn)為下壁導(dǎo)聯(lián)R波切跡與在缺損較大和房水平分流較大的患者中更為常見，35.1％的患者在手術(shù)后鉤型R波消失。

Cohen等［2］的研究認(rèn)為，在小兒繼發(fā)孔型房間隔缺損患者中心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)R波頂端切跡并不常見，但在合并有病史和體格檢查異常時可有助于房間隔缺損的診斷。本研究認(rèn)為在兒童繼發(fā)型房間隔缺損患者中心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)R波頂端切跡并不比成人患者少見，繼發(fā)孔型房間隔缺損患者兒童患者和成人患者間心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也就是說在繼發(fā)孔型房間隔缺損患者中下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波的發(fā)生與年齡沒有直接聯(lián)系。

本研究顯示，年齡與心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波的發(fā)生率無明顯相關(guān)，而房間隔缺損的大小和右心室前后徑/左心室前后徑比值與繼發(fā)孔型房間隔缺損患者中下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波的發(fā)生率則呈顯著的正相關(guān)。與Heller等［1］的研究結(jié)果相似。這可能因為更大缺損和更大的分流意味著右心室擴(kuò)張更明顯，也就意味著更大的右心室前后徑/左室前后徑比值。

本研究顯示無論是兒童繼發(fā)孔型房間隔缺損患者，還是成人繼發(fā)孔型房間隔缺損患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)R波頂端切跡的發(fā)生率均明顯高于卵圓孔未閉組和正常對照組，繼發(fā)孔型房間隔缺損患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)R波頂端切跡的發(fā)生率與患者的年齡無關(guān)，與患者的房間隔缺損大小和右心室擴(kuò)張程度呈正相關(guān)，患者的缺損越大，右心室擴(kuò)張程度越大，心電圖上下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鉤型R波的幾率越高。表明心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)R波頂端切跡可以作為一種參考指標(biāo)，尤其對于臨床體格檢查懷疑房間隔缺損或

查體人群，如果心電圖有右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室肥厚等表現(xiàn)時，結(jié)合下壁導(dǎo)聯(lián)R波頂端切跡可以幫助更多的患者及早確診和治療。

（感謝河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院科研中心王娜對本研究的幫助）

［1］HELLER J，HAGEGE AA，BESSE B，et al.“Crochetage”（notch）on R wave in inferior limb leads：a new independent electrocardiographic sign of atrial septal defect［J］.J Am Coll Cardiol，1996，27（4）：877-882.

［2］COHEN JS，PATTONDJ，GIUFFRERM.The crochetage pattern in electrocardiograms of pediatric atrial septal defect patients［J］.Can JCardiol，2000，16（10）：1241-1247.

［3］RODRIGUEZ-ALVAREZ A，MARTINEZ DERG，GOGGANS AM，et al.The vectorcardiographic equivalentof the“crochetage”of the QRS of the electrocardiogram in atrial septal defect of the ostium secundum type.Preliminary report［J］.Am Heart J，1959，58（3）：388-394.

［4］ZUFELT K，ROSENBERG HC，LI MD，JOUBERT GI.The electrocardiogram and the secundum atrial septal defect：a reexamination in the era of echocardiography［J］.Can JCardiol，1998，14（2）：227-232.

［5］ARRINGTON CB，TANI LY，MINICH LL，BRADLEY DJ.An assessment of the electrocardiogram as a screening test for large atrial septal defects in children［J］.JElectrocardiol，2007，40（6）：484-488.

（本文編輯：劉斯靜）

CROCHETAGE PATTERN IN ELECTROCARDIOGRAMS OF ATRIAL SEPTAL DEFECT PATIENTS

YIN Hongning1，WU Chunling2，MAO Tianjie1，WANG Yueheng1，ZHANG Jinshan3，XU Enpu4
（1.Department of Ultrasound，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，050000，China；
2.Physical Examination Center，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，050000，China；
3.Department of Ultrasound，Lingshou Hospital of Hebei Province，Lingshou，050500，China；4.Department
of Medical Record，the Second Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang，050000，China）

Objective To determine the clinical significance of a“crochetage”pattern-a notch near the apex of the R wave in electrocardiographic（ECG）inferior limb leads in the patients with secundum atrial septal defect of different ages.MethodsThe crochetage pattern and incomplete right bundle branch block were searched in 116 single secundum atrial septal defect patients，including 63 children patients and 53 adult patients.The incidence of the inferior leads hook R wave and incomplete right bundle branch block in ECG were calculated in children group，adult group，patent foramen ovale group（n=30）and normal control group（n=50）.Results27.0％of secundum atrial septal in children patients presented a hook R wave in the inferior leads，22.2％of patients two hook R waves in the

heart septal defect，atrial；electrocardiography；diagnosis房間隔缺損是成人最常見的先天性心臟病之一，發(fā)病率居各種先天性心臟病的首位，約占10％～15％。其中以繼發(fā)孔型房間隔缺損最為常見，約占房間隔缺損總數(shù)的70％～80％。繼發(fā)孔型房間隔缺損患者心電圖的下壁導(dǎo)聯(lián)R波頂端附近經(jīng)常出現(xiàn)切跡，即鉤型R波，此切跡被認(rèn)為與繼發(fā)孔型房間隔缺損關(guān)系密切［1-3］。國內(nèi)有關(guān)繼發(fā)孔房間隔缺損患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鉤型R波的機(jī)制研究甚少，本研究旨在觀察年齡對繼發(fā)孔型房間隔缺損患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波發(fā)生有無影響，并探討繼發(fā)孔型房間隔缺損患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)鉤型R波發(fā)生的可能機(jī)制。

R445.1

A

1007-3205（2013）06-0667-04

2013-01-05；

2013-03-15

尹洪寧（1977-），男，河北寧晉人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心血管超聲影像學(xué)診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.017

inferior leads，while 14.3％of patients showed hook R waves in all three inferior limb leads.63.5％of patientsmanifested hook R wave at least in one inferior lead.22.6％of secundum atrial septal in adult patients presented a hook R wave in the inferior leads，20.8％of patients two hook R waves in the inferior leads，while 17.0％of patients showed hook R waves in all three inferior limb leads.60.4％of patientsmanifested hook R wave at least in one inferior lead.There were no statistic significance between two groups（P＞0.05）.The incomplete right bundle branch block was found in 55.6％children patients，while thatwas in 58.5％adult patients，there was no significant difference between two groups（P＞0.05）.However，the inferior leads ECG hook R wave and incomplete right bundle branch block in different age groups of patientswith secundum atrial septal defectwere higher than those of normal control group（P＜0.01）.By multiple regression analysis，only defect size（r=0.38，P＜0.01）and right ventricle diameter/left ventricle diameter（r=0.23，P＜0.05）were the determinants of its presence.ConclusionInferior leads ECG hook R wave and incomplete right bundle branch block showed no significant difference among different age groups with secundum atrial septal defect，but they were significantly higher than those of normal controls，the right ventricle anteroposterior diameter/anteroposterior diameter of the left ventricle，atrial septal defect size may be associated with secundum atrial septal defect in patientswith inferior wall leads ECG hook R wave.