白云霞

昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院個(gè)舊市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南個(gè)舊 671000

為探討血液凈化對(duì)毒鼠強(qiáng)中毒的臨床治療價(jià)值，該研究選取2009—2011年急性TET中毒患者40例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇急性TET中毒的患者40例，其中10例選擇常規(guī)治療，男 6例，女 4例，年齡 10～50歲，平均年齡（34±13）歲；16例選擇血液灌流（HP）治療，男 9例，女 7例，年齡 12～50歲，平均年齡（33±15）歲；14例選擇血液灌流聯(lián)合血液透析(HP+HD)治療，男 6例，女8例，年齡11～49歲，平均年齡（35±12）歲。以上患者均為口服中毒，從發(fā)現(xiàn)中毒癥狀至來該院就診時(shí)間為4 h～4 d，患者均于口服TET后1 h內(nèi)發(fā)病，起始癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐，不久便出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作抽搐，并伴有雙眼上翻、口吐白沫等癥狀，隨后出現(xiàn)神志模糊及昏迷中毒癥狀。

1.2 診斷

主要根據(jù)驚厥、惡心、嘔吐等中毒表現(xiàn)及血、尿、嘔吐物等鑒定測(cè)出含有TET，40例患者均確診為TET中毒。將40例患者分為以上3組，各組間性別、年齡、中毒程度及就診時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療組 10例患者入院后均給予清水進(jìn)行間斷洗胃（3～4次/d），隨后用50%MgSO4進(jìn)行導(dǎo)瀉；肌肉注射0.1 g苯巴比妥鈉，8 h/次。對(duì)于抽搐患者給予安定鎮(zhèn)靜，用量因個(gè)體差異而異，一般為500 mL葡萄糖液250 mL中加入50～200 mg，進(jìn)行持續(xù)的靜脈點(diǎn)滴：20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴減輕腦水腫；能量合劑保護(hù)心、肝等重要器官功能[1]。

1.3.2 血液凈化組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，血液灌流聯(lián)合血液透析組(HP+HD)14例,單純血液灌流組（HP）16例，分別給予1～2次的血液凈化治療，凈化時(shí)血流量控制為90～150 mL/min，肝素首劑量控制位0.5～1mg/kg，隔30min另加2～8mg凈化2 h。治療結(jié)束后，給予魚精蛋白靜脈注射，預(yù)防出血。

1.4 觀察指標(biāo)

密切觀察患者的病情變化，每天檢測(cè)TET濃度并記錄昏迷持續(xù)時(shí)間、抽搐持續(xù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者轉(zhuǎn)歸情況

經(jīng)資料統(tǒng)計(jì)血液灌流聯(lián)合血液透析（HP+HD）組與單純用血液灌流（HP）組治療相比較，完全治愈率更高（P＜0.05），治療效果更好，與常規(guī)治療組相比，兩種血液凈化方式均顯現(xiàn)出很好的治療效果(P＜0.05)。

表1 3組患者轉(zhuǎn)歸情況統(tǒng)計(jì)表

2.2 血液凈化組與常規(guī)治療組患者比較

經(jīng)過計(jì)時(shí)，血液凈化組與常規(guī)治療組比較，患者停止抽搐與神志轉(zhuǎn)清醒時(shí)間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；HP+HD聯(lián)合治療組比單純HP治療組停止抽搐與神志轉(zhuǎn)清醒時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3組患者癥狀控制統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1 TET的毒性作用機(jī)制

TET可能與阻斷r-氨基丁酸 (GABA)受體有關(guān)，使得興奮在腦內(nèi)廣泛傳播，產(chǎn)生強(qiáng)烈的神經(jīng)毒性作用，出現(xiàn)相應(yīng)的中毒癥狀。除了目前較為了解的神經(jīng)毒性作用機(jī)制外，另一個(gè)較為突出的問題是患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂，包括鉀、磷水平的偏低，代謝性酸中毒等。對(duì)于這一現(xiàn)象的原因目前尚不清楚，可能與中毒治療時(shí)大量補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)，也可能是由于TET引起腎小管損害，導(dǎo)致腎臟的電解質(zhì)丟失增加，甚至引起急性腎功能衰竭[2]。目前對(duì)TET引起的中毒尚無特效解毒藥，因此只能是對(duì)患者進(jìn)行支持治療，尤其是生命體征的支持如呼吸。這些治療并不能減輕患者發(fā)作的程度，部分重癥患者甚至留有神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性的損害。因此，必須探尋出新的臨床治療方法，以加快毒物排泄，降低體內(nèi)毒物濃度，以進(jìn)一步減少毒物在體內(nèi)的滯留和吸收。

3.2 血液凈化治療的作用

對(duì)于口服TET引起的中毒患者應(yīng)盡早洗胃、導(dǎo)瀉。相關(guān)研究顯示：TET中毒患者經(jīng)過洗胃等常規(guī)治療，15 h后胃液中仍含有TET濃度高達(dá)55μg/mL。也有不少文獻(xiàn)指出，利用二巰基丙黃舒或者聯(lián)合使用大劑量維生素B6，可以有效控制患者的抽搐癥狀，但是這種內(nèi)科治療方法對(duì)TET中毒患者治療后的影響并不是很清楚。因此，為了盡快減輕中毒癥狀，避免因TET深度中毒引起的預(yù)后效應(yīng)如癡呆等，探尋及時(shí)、有效的減輕TET中毒的臨床治療方法是非常有必要的。血液凈化療法是目前臨床上治療急性中毒的主要方法之一，其主要包括3種：血液透析（HD）、血漿置換（HE）、血液灌流（HP）[3]。

血液灌流是最常用的急性中毒治療方法，該研究證明，血液灌流治療TET中毒的有效性，可以顯著減少中毒患者昏迷及抽搐時(shí)間，這與其他多項(xiàng)研究報(bào)道相符。血液灌流對(duì)不少毒性物質(zhì)都具有較高的清除率與吸附率，其清除量與毒物的理化性質(zhì)密切相關(guān)。有研究顯示，僅僅一次的血液凈化是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能及時(shí)降低體內(nèi)TET濃度，達(dá)到減輕中毒程度的目的。因?yàn)門ET進(jìn)入體內(nèi)后迅速均勻分布于各個(gè)組織器官中，采用血液灌流方法清除血液中的TET一段時(shí)間后，外周組織器官或細(xì)胞內(nèi)的TET可大量轉(zhuǎn)移至血液，引起血液中TET濃度達(dá)到新的濃度高峰，再次出現(xiàn)中毒癥狀。因此，血液灌流因多次進(jìn)行，每次治療時(shí)間間隔控制在8～24 h為宜，選擇這段時(shí)間重復(fù)給予血液凈化，可以最大限度的清除殘留毒物。

結(jié)合該研究可以發(fā)現(xiàn)：血液凈化組與常規(guī)治療組相比，血清中毒鼠強(qiáng)濃度、神志清醒及抽搐停止時(shí)間均顯著降低（P<0.05），并且血液灌流聯(lián)合血液透析 （HP+HD）組比單純用血液灌流（HP）組治療效果更好。對(duì)于毒鼠強(qiáng)中毒的治療，血液凈化與常規(guī)治療組相比，效果顯著，同時(shí)血液灌流聯(lián)合血液透析（HP+HD）比單純血液灌流（HP）效果更佳,值得在臨床上推廣。

[1]覃衛(wèi)平，葛憲民，劉曉敏.急性毒鼠強(qiáng)中毒的救治研究[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2010(5)：24-27.

[2]江紅亮，羅杰峰.急性毒鼠強(qiáng)中毒致癲癇持續(xù)狀態(tài)5例臨床分析[J].內(nèi)科，2010(6)：660-661.

[3]巫曉芳.毒鼠強(qiáng)中毒15例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志，2011(16)：123-124.