徐水芳 徐鳳英 王桂芳 顧明華 封友權(quán)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelia lneoplasia，CIN)是反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過(guò)程的一組癌前病變，包括不典型增生和原位癌［1］。目前宮頸癌不僅發(fā)病率在逐年升高，而且還有年輕化的趨勢(shì)［2］，因此采取早診斷和早治療的措施可以顯著降低宮頸癌的危害性。陰道鏡下宮頸組織病理活檢一直被認(rèn)為是診斷CIN的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是臨床發(fā)現(xiàn)其存在過(guò)度診斷和漏診的現(xiàn)象。宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是治療CINⅡ和CINⅢ的較好方式，同時(shí)還能診斷早期宮頸癌。本研究旨在通過(guò)分析LEEP術(shù)后組織病理檢驗(yàn)的診斷結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)陰道鏡下宮頸組織病理活檢對(duì)宮頸癌前病變的診斷準(zhǔn)確性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2010年12月～2012年12月來(lái)我院行婦科檢查的315例作為研究對(duì)象，年齡22～71歲，平均(36.4 ±9.8)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)［3］:患者均已生育，處于非妊娠期，未患有嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病和生殖道感染。經(jīng)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查(thin prep cytologic test，TCT)為L(zhǎng)SIL及以上，人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)檢測(cè)為高危HPV陽(yáng)性，或篩查正常而肉眼觀察宮頸柱狀上皮中重度外翻?；颊吆炇鹬橥鈺笮嘘幍犁R檢查和宮頸活組織檢查，組織學(xué)檢查診斷為慢性宮頸炎、扁平濕疣或濕疣樣改變、宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí))和宮頸癌等;患者知情同意后選擇行LEEP，術(shù)后行病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡宮頸組織活檢 檢查前3 d患者禁止性生活和局部用藥，處于月經(jīng)期或月經(jīng)前7 d內(nèi)的患者等月經(jīng)結(jié)束3～7 d后檢查。采用SLC-2000數(shù)碼電子陰道鏡，對(duì)肉眼可見(jiàn)的可疑病灶應(yīng)做單點(diǎn)或多點(diǎn)活檢，如無(wú)典型病變則取宮頸3、6、9、12點(diǎn)處活檢，取下的組織經(jīng)4%甲醛固定，送病理檢查。

1.2.2 LEEP術(shù)及術(shù)后組織病理檢查 月經(jīng)結(jié)束3～7d后行LEEP術(shù)，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后暴露官頸。宮頸消毒后，碘染宮頸顯露病變處。采用UM150A型LEEP環(huán)形電刀，依病情選用不同尺寸的刀頭。設(shè)置電切功率40～50 W，電凝為15～25 W。切割范圍包括病變區(qū)及其外緣0.5 cm的組織，切除深度為0.8～1.0 cm，一次性切除病變范圍如果太大則分2次切除。用球狀電極電凝制止創(chuàng)面出血。切除組織標(biāo)本標(biāo)記后用10%甲醛溶液固定，行病理組織學(xué)檢查。

1.3 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考WHO腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行分期:低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL):包括CINⅠ級(jí)和扁平濕疣;高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL):包括CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)及宮頸原位癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LEEP術(shù)及術(shù)后組織病理檢查和陰道鏡宮頸組織活檢結(jié)果比較

陰道鏡宮頸活檢與LEEP術(shù)后組織病理檢查診斷總符合率為 57.15%(180/315)，診斷不足 20.95%(66/315)，診斷過(guò)度21.90%(69/315);CINⅠ級(jí)診斷符合率為76.67%(23/30)，漏診 CINⅡ/CINⅢ級(jí)2例，無(wú)原位癌和微小浸潤(rùn)癌漏診。CINⅡ/CINⅢ級(jí)(含原位癌)診斷符合率為56.67%(63/111)，漏診浸潤(rùn)癌29.73%(33/111)，見(jiàn)表1。

表1 LEEP術(shù)及術(shù)后組織病理檢查和陰道鏡宮頸組織活檢結(jié)果比較(n=315)(例)

2.2 陰道鏡直視下宮頸活檢漏診微小浸潤(rùn)癌的相關(guān)因素分析

對(duì)良性病變和微小浸潤(rùn)癌患者的年齡、陰道鏡下活檢的CIN級(jí)別、WHO分級(jí)和高危HPV檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，陰道鏡活檢為高級(jí)別CIN級(jí)和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為HSIL及以上，是陰道鏡宮頸活檢浸潤(rùn)癌漏診的危險(xiǎn)因素(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 陰道鏡直視下宮頸活檢漏診微小浸潤(rùn)癌的相關(guān)因素分析(例，%)

3 討論

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)［5，6］，CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)和 CINⅢ級(jí)進(jìn)展為浸潤(rùn)性宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是健康人的4、15、47倍，因此采取早期篩查和治療手段發(fā)現(xiàn)和治療CIN是預(yù)防宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以有效降低婦女宮頸癌的發(fā)病率和病死率。

目前，針對(duì)CIN的治療方法很多，主要有隨訪觀察，局部冷凍，激光，切除，宮頸環(huán)形電切除術(shù)(LEEP)，錐切術(shù)及子宮全切除術(shù)等［7］，選擇何種治療方法主要依據(jù)的是在陰道鏡直視下宮頸活檢組織病理學(xué)診斷結(jié)果。但是越來(lái)越多的學(xué)者［8，9］報(bào)道陰道鏡下活檢存在較高的診斷不足和診斷過(guò)度的比例。Duesing等［10］報(bào)道陰道鏡直視下宮頸活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性為53%，診斷不足率為23%，診斷過(guò)度率為24%。本次研究中，陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術(shù)后組織病理診斷的總符合率為57.15%，診斷不足20.95%，診斷過(guò)度21.90%。同文獻(xiàn)報(bào)道的符合率基本相同。陰道鏡活檢與取材醫(yī)師的視覺(jué)技術(shù)有一定關(guān)系，而且病灶會(huì)位于宮頸管深部，因此在深度和范圍上存在較大的局限性［11］。

宮頸移行帶區(qū)是鱗狀上皮和柱狀上皮的交界處，也是宮頸癌和 CIN的好發(fā)部位［12］。CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)大多為多克隆、多病灶改變，陰道鏡下宮頸活檢容易遺漏部分病變部位，LEEP術(shù)則可比較全面地診斷宮頸的病變。CINⅢ級(jí)和原位癌等高級(jí)別病變常為單克隆病變［13］，所以2種方法符合率較高。LEEP將全部宮頸移行帶切除進(jìn)行病理組織學(xué)檢驗(yàn)，診斷準(zhǔn)確性更高，降低了浸潤(rùn)癌的漏診率。相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)陰道鏡活檢結(jié)果為高級(jí)別CIN和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為HSIL及以上是陰道鏡宮頸活檢浸潤(rùn)癌的漏診的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。陰道鏡下檢查結(jié)果為CINⅡ/CINⅢ級(jí)的患者中存在一定的漏診風(fēng)險(xiǎn)，雖然WHO推薦其可采用冷凍、激光、LEEP等多種方法，但是為了減少漏診的風(fēng)險(xiǎn)，還是應(yīng)該首選LEEP術(shù)和術(shù)后病理，以LEEP的術(shù)后病理結(jié)果作為下一步治療的依據(jù)。

綜上所述，陰道鏡宮頸組織活檢可以作為診斷宮頸癌前病變的有效方法，但是存在漏診宮頸微小浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)。陰道鏡宮頸組織活檢為高級(jí)別CIN患者，均應(yīng)行LEEP術(shù)以達(dá)到進(jìn)一步確診或排除浸潤(rùn)癌的目的。

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