張 穎，于永光

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.體檢中心；2.檢驗(yàn)科，黑龍江 哈爾濱 150001）

糖尿病作為常見病與多發(fā)病在我國有逐年上升趨勢，臨床常見的多為1型和2型糖尿病。國內(nèi)對糖尿病分型的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要是血C肽和胰島素測定。目前相關(guān)文獻(xiàn)［1－3］多把酮體檢測用于糖尿病酮癥酸中毒的診斷及判斷預(yù)后，1，5－脫水葡糖醇檢測主要用于糖尿病的診斷，較少進(jìn)行糖尿病分型的系統(tǒng)研究，故本文旨在探討1型和2型糖尿病的1，5－脫水葡糖醇、酮體代謝狀況及其與C肽、胰島素的關(guān)系，以期對1、2型糖尿病的分型提供科學(xué)的診斷依據(jù)，指導(dǎo)治療。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年以來我院體檢中心空腹血糖3.9－5.6 mmol／L 的健康體檢者（正常對照組）162例，男90例，女72例，年齡28－56歲。同時(shí)選取2000年10月－2011年8月本院內(nèi)分泌科門診及住院診斷的糖尿病患者（排除饑餓、酒精性等疾病引起的酸中毒）T1DM組：52例，男29例，女23例，年齡7－38歲；T2DM 組：94例，男49例，女45例，年齡30－73歲。以上患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷和分型報(bào)告［4］。

1.2 方法 健康人及糖尿病患者禁食12 h后，清晨空腹采靜脈血3 ml，測定FPG、1，5－脫水葡糖醇、ACAC、βHBA、C肽、胰島素；血糖測定采用己糖激酶法（試劑盒由上海科華公司生產(chǎn)）；1，5－脫水葡糖醇、ACAC、βHBA測定使用我科自行研制的專利產(chǎn)品（專利號(hào)：ZL99112966.0／ZL99112967.9）酶法測定乙酰乙酸／β羥丁酸試劑盒［5，6］，以上檢測所用儀器為日本Olympus公司AU－540031全自動(dòng)生化分析儀。血清C肽、胰島素測定采用化學(xué)發(fā)光法，儀器為日本東曹公司AIA－1800全自動(dòng)免疫發(fā)光儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示。檢驗(yàn)各變量正態(tài)分布情況，偏態(tài)資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布后進(jìn)行分析。多組間比較采用方差分析，兩組間比較用t檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。繪制ROC工作曲線。

2 結(jié)果

2.1 各組檢測結(jié)果比較 T1DM和T2DM組ACAC、βHBA、TKB均值與正常對照組比較有顯著性差異（均P＜0.01），T1DM組明顯高于T2DM組（P＜0.01），其中T1DM 組和T2DM 組TKB均值分別為正常對照組的21倍和4倍，T1DM組是T2DM組的5.5倍；T2DM組C肽、胰島素均值顯著高于T1DM組（均P＜0.01），分別為T1DM組6倍和4倍（表1）。

表1 3組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（±s）組別 例數(shù) FPG（mmol／L）1，5 AG（mmol／L）ACAC（mmol／L）βHBA（mmol／L）TKB（mmol／L）C肽（ng／m L）胰島素（m U／L）正常對照組 162 4.86±0.37 0.156±0.03 0.058±0.036 0.066±0.057 0.124±0.074 2.10±0.18 9.21±0.86 T1DM 52 16.7±3.38 0.016±0.003ab 0.366±0.416ab 2.336±2.209ab 2.702±2.499ab 0.27±0.23ab 3.93±3.05b T2DM 94 11.62±5.23 0.076±0.018a 0.103±0.085a 0.382±0.455a 0.485±0.511a 1.68±0.89a 15.03±7.78a注：與正常對照組比較，a P＜0.01；與 T2DM 組比較，b P＜0.01

2.2 糖尿病患者（T1DM＋T2DM）1，5－AG、血酮體與C肽、胰島素的相關(guān)性分析 1，5－AG與C肽呈正相關(guān)（r為0.686，P＜0.01）與胰島素呈正相關(guān)（r為0.302，P＜0.01）。ACAC、βHBA、TKB與C肽呈負(fù)相關(guān)（r分別為－0.342、－0.406、－0.410，均P＜0.01），與胰島素呈負(fù)相關(guān)（r分別為－0.294、－0.373、－0.374，均P＜0.01）。

2.3 T1DM 組、T2DM 組1，5－AG、TKB和C肽測定結(jié)果比較 T1DM 組TKB、C肽陽性率100%；T2DM組TKB陽性率大于C肽陽性率（表2）。

表2 兩組1，5－AG、TKB、C肽陽性率比較

2.4 各組TKB濃度范圍比較 T1DM組與T2DM組、T2DM組與正常對照組的TKB濃度存在重疊部分（表1）。通過建立ROC工作曲線得出，區(qū)分T1DM與T2DM的ROC曲線下面積0.926，TKB最佳臨界點(diǎn)值為0.532（敏感度100%，特異度70.2%）；區(qū)分T2DM與正常對照組的ROC曲線下面積0.825，TKB最佳臨界點(diǎn)值為0.179（敏感度71.2%，特異度84.3%）。

3 討論

國內(nèi)對糖尿病分型常根據(jù)C肽、胰島素兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并結(jié)合發(fā)病年齡、起病急緩、病情輕重等方面進(jìn)行分型［7］。近年來，Gale EA［8］提出淡化糖尿病分型，但通過本研究T1DM血糖顯著高于T2DM，提示T1DM急慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率及發(fā)病率都明顯高于T2DM，而且T1DM與T2DM不論從發(fā)病機(jī)理、病情輕重、預(yù)防及治療都存在很大差異。血清1，5－AG、乙酰乙酸、β羥丁酸檢測簡單易行。因此，作者認(rèn)為臨床醫(yī)生對1、2型糖尿病患者進(jìn)行分型很有必要。

在人體的生理代謝過程中，胰島素其實(shí)不只是影響糖代謝，同時(shí)影響脂肪和蛋白質(zhì)的代謝。酮體是脂肪β－氧化的中間產(chǎn)物，在糖尿病患者中，由于胰島素分泌缺陷，使脂肪酶活性發(fā)生改變，產(chǎn)生過多的酮體。同時(shí)由于糖代謝紊亂酮體不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)，而發(fā)生酮癥傾向［9］。本研究以酶法測定兩型糖尿病患者血1，5－AG、ACAC、βHBA 濃度，結(jié)果顯示，T1DM 組、T2DM 組及正常對照組血1，5－AG、酮體水平存在顯著差異，提示了1，5－AG、酮體檢測用于1、2型糖尿病分型的臨床價(jià)值。結(jié)果還顯示，糖尿病患者血酮體與C肽、胰島素呈顯著的負(fù)相關(guān)，可能是因?yàn)樘悄虿⌒纬蛇^程中，胰島β細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致血C肽、胰島素下降［10］，胰島素的抗生酮作用降低，胰高血糖素／胰島素比率增加，即生酮作用升高，引起血酮體升高，提示血酮體水平可用來評估胰島β細(xì)胞功能受損程度。C肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放，由于C肽清除率較胰島素慢，肝臟攝取率低，并且不受血清中胰島素抗體及外源性胰島素的影響，故檢測外周血C肽濃度比胰島素更加穩(wěn)定，能較準(zhǔn)確評價(jià)胰島β細(xì)胞功能。且ACAC、βHBA在體內(nèi)可以相互轉(zhuǎn)化，測定 TKB（ACAC＋βHBA）能準(zhǔn)確反映體內(nèi)血酮體水平。因此，本項(xiàng)研究通過血酮體與C肽對比的數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者TKB陽性率為66%，C肽為52%；尤其是1型糖尿病TKB與C肽的陽性率均達(dá)到了百分之百，且1型糖尿病TKB均值是健康組的21倍，進(jìn)一步提示血酮體測定作為1、2型糖尿病分型的實(shí)用價(jià)值，但應(yīng)注意首先排除其他疾病引起的酸中毒（如饑餓性酮癥、酒精性酮癥等）。眾所周知，酮癥酸中毒是糖尿病急性并發(fā)癥，可危及生命，1型糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒的幾率較高，因此，酮體測定對于臨床醫(yī)生進(jìn)行酮癥的預(yù)防及指導(dǎo)治療有重大意義。同時(shí)，血酮體升高是臨床應(yīng)用胰島素、降低血糖和滅酮治療的重要指標(biāo)，酮體測定比起C肽、胰島素測定具有批量、簡單、快速、價(jià)格低廉的優(yōu)勢，亦可作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

本實(shí)驗(yàn)三組TKB濃度存在重疊區(qū)域，因T1DM患者常有自發(fā)酮癥傾向，T2DM患者在一定誘因下也可發(fā)生酮癥［7］，即1、2型糖尿病均可發(fā)生酮體升高，只不過1型糖尿病發(fā)生率更高而已，本文通過ROC工作曲線檢驗(yàn)1、2型糖尿病的TKB，得出曲線下面積為0.926，靈敏度和特異度較高，說明酮體測定區(qū)分1、2型糖尿病診斷價(jià)值較高。1、2型糖尿病重疊區(qū)域可通過結(jié)合發(fā)病年齡、起病急緩、病情輕重及現(xiàn)有分型指標(biāo)（C肽、胰島素等）方面綜合分析加以區(qū)分。

綜上所述，酶法測定1，5－AG、ACAC＋βHBA對于評價(jià)胰島β細(xì)胞功能及指導(dǎo)治療有重要的臨床意義；對于1、2型糖尿病的分型有重要價(jià)值，可與C肽、胰島素等現(xiàn)有分型指標(biāo)相互補(bǔ)充。

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