王 靜，郭 炫＊，陸 亮，袁瑞麗，楊 波，劉 懿，陳 葳

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.信息中心，陜西 西安 710061）

蛋白尿不僅僅是反應(yīng)腎臟損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，也是反映疾病預(yù)后、觀察療效的重要指標(biāo)［1］。但是尿蛋白無論是定性還是定量檢測都難以區(qū)分蛋白的類型及分布。而采用十二烷基磺酸鈉瓊脂糖凝膠（SDS－AGE）電泳根據(jù)各蛋白組分的出現(xiàn)與否進(jìn)行蛋白的分類，提示不同的腎臟受累部位［2］。血尿是泌尿系統(tǒng)常見的癥狀，腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿的鑒別則可結(jié)合尿紅細(xì)胞形態(tài)［3］。本文旨在采用尿蛋白電泳和全自動尿沉渣儀檢測的紅細(xì)胞容積曲線，對腎臟病進(jìn)行早期診斷和分型，為臨床提供及時(shí)可靠的診斷方法。

1 資料和方法

1.1 對象 2009年11月～2011年5月我院住院的臨床診斷確診為腎病患者99例。男68例，年齡17～78，平均年齡48±19歲；女31例，年齡18～78歲，平均年齡47±18歲。正常對照組46例，為我院體檢的健康者，平均年齡48±12歲。

1.2 主要儀器與試劑

法國SEBIA生產(chǎn)的HYDRASYS全自動瓊脂糖凝膠電泳儀及配套試劑；日本sysmex公司生產(chǎn)的UF1000i全自動尿沉渣分析儀及配套試劑；日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的奧林巴斯5400全自動生化分析儀及配套試劑，血清胱抑素C測定采用北京九強(qiáng)試劑、尿總蛋白采用寧波美康試劑；德國西門子公司生產(chǎn)的Siemens BNPⅡ特種蛋白分析儀及配套試劑；羅氏Roche cobas－E601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑。

1.3 輔助檢查 用Roche cobas－E601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測κ－輕鏈、λ－輕鏈、免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白Ig A、免疫球蛋白Ig M、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4；Siemens BNPⅡ特種蛋白分析儀檢測免疫球蛋白IgE；奧林巴斯5400全自動生化分析儀檢測尿素氮（BUN）、肌酐（CRE）、胱抑素－C（CYS－C）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO），其中CRE采用苦味酸法，BUN采用酶法，血清CYS－C測定采用免疫比濁法，TP采用雙縮脲法，ALB采用溴甲酚綠法，尿總蛋白（U－TP）采用鄰苯三酚紅鉬法。

1.4 方法

1.4.1 尿蛋白電泳 按儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作。按臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科學(xué)（第6版）［4］將99例腎病病人分為腎小球腎炎患者13例，原發(fā)性腎病綜合征23，慢性腎功能衰竭24例，繼發(fā)性腎病綜合征21例，Ig A腎病16例，間質(zhì)性腎炎2例。受試者清晨空腹采集靜脈血，分離血清進(jìn)行輔助檢測項(xiàng)目。收集24尿液后隨意留取尿液測定24小時(shí)U－TP。

1.4.2 腎活檢穿刺 99例患者中有46例做腎臟活檢穿刺，制片、染色均按標(biāo)準(zhǔn)化操作進(jìn)行。按臨床病理分型為膜性腎小球腎炎、增生性腎小球腎炎、硬化性腎小球腎炎、Ig A腎病。

1.4.3 尿紅細(xì)胞容積曲線 留取所有受試者清晨第一次尿液用UF1000i全自動尿沉渣分析儀做尿沉渣分析。根據(jù)UF－1000 i檢測結(jié)果①非腎小球性血尿：Rbc Fsc－P70≥100且Fsc－P70－DW≤50 ch，提示可能為均一性RBC；②腎小球性血尿：Rbc Fsc－P70≤70 ch，提示可能為非均一性RBC，即為多形性紅細(xì)胞；③混合性紅細(xì)胞：Rbc Fsc－P70≥100且Fsc－P70－DW≥50 ch［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x－±s）表示，組間比較采用單因素ANO－VA分析，所有數(shù)據(jù)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 各種腎病病人輔助檢查統(tǒng)計(jì)

與健康對照組比較：腎小球腎炎組 U－TP、CRE、CYS－C有顯著性差異P＜0.05；腎病綜合征U－TP、IgG、CRE、CYS－C有顯著性差異P＜0.05；慢性腎功能不全 U－TP、C3、Ig M、CRE、CYS－C、A／G（血液）有顯著性差異P＜0.05；繼發(fā)性腎病 UTP、C3、CRE、CYS－C、A／G（血液）有顯著性差異P＜0.05；Ig A腎病 U－TP、CRE、CYS－C、A／G（血液）有顯著性差異P＜0.05；間質(zhì)性腎炎 U－TP、C3、CYS－C有顯著性差異P＜0.05。見表1。

表1 各種腎病病人相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)間的比較（x－±s）組別 n U－Tp（g／24h）β2－MG（mg／L）C3（g／L）IgA（g／L）IgG（g／L）IgM（g／L）CRE（μmol／L）CYS－C（mg／L）ALB／GLO（血液）正常對照組 46 0.04±0.02 2250.00±1024.0 1.11±0.17 2.23±0.65 12.55±2.09 0.97±0.39 72.60±17.39 0.86±0.23 1.44±0.25腎小球腎炎 13 1.10±1.25▲ 3378.70±2193.94 0.94±0.17 2.15±0.89 9.29±3.48 1.33±1.24 310.14±260.72▲ 2.09±1.58▲ 1.41±0.27腎病綜合征 23 2.80±0.88▲◆ 2110.00±1189.90 1.10±0.29 2.30±0.88 6.46±5.40▲ 1.15±0.88 110.68±122.07◆ 1.14±0.53 0.92±0.25▲◆慢性腎功能不全 24 1.51±1.29▲◆﹡ 4982.60±2971.0 0.84±0.25▲● 2.19±1.66 9.50±3.91 0.85±0.66◆ 587.18±388.25▲◆● 4.03±1.97▲◆● 1.22±0.27▲●繼發(fā)性腎病 21 2.09±1.27◆▲● 3944.25±2520.80 0.79±0.38▲● 2.56±1.64 10.36±7.13 0.88±0.41 240.47±268.69▲★ 2.42±1.67▲●★ 1.05±0.37▲◆IgA腎病 16 2.15±1.42▲◆ 2261.20±988.42 0.99±0.24 2.15±0.83 11.10±17.08 1.02±0.37 256.42±384.03▲★ 2.05±2.17▲★ 1.16±0.44▲◆●間質(zhì)性腎炎 2 0.42±0.32● 4795.00±0.00 0.59±0.02▲● 1.44±0.52 9.21±2.56 0.60±0.12 441.05±210.49 3.28±0.96▲1.24±0.17注：▲與正常對照組比較P＜0.05；◆腎小球腎炎組比較P＜0.05；●與腎病綜合征比較P＜0.05；★與慢性腎功能不全組的比較P＜0.05

2.2 腎活檢各組尿蛋白電泳比較 膜性腎小球腎炎組游離輕鏈二聚體、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、Ig類、結(jié)合珠蛋白、α2巨球蛋白有顯著性差異P＜0.05；增生性腎小球腎炎組α1微球蛋白、游離輕鏈二聚體、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、Ig類有顯著性差異P＜0.05；硬化性腎小球腎炎組β2微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、α1微球蛋白、游離輕鏈二聚體、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、Ig類有顯著性差異P＜0.05；Ig A腎病組α1微球蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、Ig類有顯著性差異P＜0.05。見表2。

表2 腎活檢各組尿蛋白電泳間的比較（x－±s）（單位：%）組別 n β2微球蛋白視黃醇結(jié)合蛋白溶菌酶 游離輕鏈α1微球蛋白游離輕鏈二聚體白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白Ig類結(jié)合珠蛋白α2 巨球蛋白正常對照組 46 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 100.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00膜性腎小球腎炎 13 0.00±0.00 0.17±0.16 0.00±0.00 0.00±0.00 0.42±0.19 1.12±0.37● 70.98±4.35●14.42±2.29● 9.23±1.66● 2.59±1.10● 1.16±0.89●增生性腎小球腎炎 12 1.25±0.74●◆ 0.70±0.59 0.00±0.00 0.00±0.00 0.88±0.26● 1.33±0.38● 73.42±4.14●11.50±2.39● 7.97±1.93● 0.52±0.31◆ 0.15±0.12硬化性腎小球腎炎 6 2.63±1.16●◆☆ 1.82±0.67●◆ 0.00±0.00 0.28±0.19 2.3±0.76●◆☆ 1.47±0.38● 74.08±2.58● 9.23±1.11● 7.33±1.89● 0.21±0.21◆ 0.00±0.00 IgA腎病 15 0.23±0.16★ 0.58±0.36 0.65±0.65 0.25±0.24 0.64±0.31●★ 0.72±0.38 79.43±3.71●10.74±1.80● 5.93±1.40● 0.80±0.63◆ 0.00±0.00◆注：●表示與正常對照組P＜0.05；◆與膜性腎小球腎炎組比較P＜0.05；☆與增生性腎小球腎炎組的比較P＜0.05；★與硬化性腎小球腎炎組的比較P＜0.05

2.3 腎病分型各組間尿蛋白電泳及紅細(xì)胞形態(tài)比較患者尿蛋白電泳和尿液紅細(xì)胞形態(tài)符合率比較，無顯著性差異（P＞0.05），見圖1－3，表3。

3 討論

圖1 典型的腎小球損傷尿蛋白電泳和尿紅細(xì)胞容積曲線圖

圖2 典型的腎小管損傷的尿蛋白電泳和尿紅細(xì)胞容積曲線圖

圖3 典型的混合性尿蛋白電泳和尿紅細(xì)胞容積曲線圖

表3 腎病分型各組間尿蛋白電泳與尿紅細(xì)胞形態(tài)間的比較

3.1 蛋白尿的形成主要是通過腎小球?yàn)V過、腎小管的重吸收及腎小管、尿路排泌三大機(jī)制完成［6］。根據(jù)其生成原因及機(jī)制可分為（1）腎小球性蛋白尿：根據(jù)受損的程度相繼出現(xiàn)以中相對分子質(zhì)量蛋白質(zhì)（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）為主及以大（免疫球蛋白IgG、Ig M、Ig A、補(bǔ)體C3）和中相對分子質(zhì)量蛋白質(zhì)同時(shí)存在為主的蛋白尿。（2）腎小管性蛋白尿：出現(xiàn)以小相對分子質(zhì)量蛋白（β微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、溶菌酶）為主的蛋白尿。（3）混合性蛋白尿：腎小球和腎小管同時(shí)或相繼受損產(chǎn)生的蛋白尿，各種蛋白組份所占的比例可因病變主要侵害的部位而不同。血尿根據(jù)其來源分為腎小球源性和非腎小球源性血尿。腎小球源性血尿的產(chǎn)生主要是腎小球基膜斷裂，紅細(xì)胞從裂縫中擠出而受損，又受不同滲透壓作用，而發(fā)生紅細(xì)胞變形甚至破裂，紅細(xì)胞容積變小。非腎性血尿主要是紅細(xì)胞未經(jīng)過腎小球?yàn)V膜擠壓損傷，而且紅細(xì)胞在腎小管濾液中流經(jīng)的時(shí)間短暫，因而受濾液p H和滲透壓變化的影響較小，故紅細(xì)胞形態(tài)保持正常或均一性輕度變化。

3.2 本研究一顯示 U－Tp、血 β2－MG、C3、CRE、CYS－C、A／G（血液），在不同的腎病中有一定的顯著性差異P＜0.05。各組CRE、CYS－C平均值均高于正常對照組，CYS－C是反映腎小球?yàn)V過功能的可靠指標(biāo)［7］，一種低分子量蛋白質(zhì)，可經(jīng)腎小球自由濾過，在近曲小管被重吸收并降解，腎臟是清除CYS－C的唯一器官，尿中僅微量排出。腎病綜合征組、慢性腎功能不全組與腎小球腎炎組比較CRE有一定的顯著性差異（P＜0.05），在腎臟疾病初期，血清肌酐值通常不升高，直至腎臟實(shí)質(zhì)性損害時(shí)，血清肌酐值才升高，所以血肌酐測定對晚期腎臟病的臨床意義較大。各組C3、Ig G平均值均低于正常對照組，C3是連接補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑與旁路途徑的樞紐。免疫球蛋白和補(bǔ)體水平的檢測，可間接反映病因作用后機(jī)體的免疫功能狀況［8］。各組U－TP平均值均高于正常對照組、A／G（血液）平均值均低于正常對照組說明了24小時(shí)尿蛋白的排泄量增加，機(jī)體有蛋白質(zhì)的丟失而且與腎臟的損傷有關(guān)，與尿蛋白形成的機(jī)制相符。

3.3 本研究二顯示與膜性腎小球腎炎組比較，增生性腎小球腎炎組β2微球蛋白、結(jié)合珠蛋白有顯著性差異（P＜0.05）；硬化性腎小球腎炎組β2微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、α1微球蛋白、結(jié)合珠蛋白有顯著性差異（P＜0.05）；Ig A腎病組α2巨球、結(jié)合珠蛋白顯著性差異（P＜0.05）。增生性腎小球腎炎組與硬化性腎小球腎炎組比較β2微球蛋白、α1微球蛋白有顯著性差異（P＜0.05）。硬化性腎小球腎炎組與Ig A腎病組比較β2微球蛋白、α1微球蛋白有顯著性差異（P＜0.05）。提示各腎活檢組中尿蛋白電泳的蛋白組分與腎臟的病理類型有相關(guān)性。當(dāng)缺乏腎活檢診斷時(shí)，尿蛋白電泳分析可以協(xié)助臨床判斷腎臟損傷的不同部位和病變程度。蛋白尿主要以腎小球性蛋白尿和混合性蛋白尿?yàn)橹鞫覔p傷累及腎小球和腎小管，尿蛋白電泳和腎臟病理活檢的結(jié)果有良好的吻合率。

3.4 本研究三中尿紅細(xì)胞形態(tài)類型的分布主要以腎小球源性紅細(xì)胞為主，與尿蛋白電泳的檢查結(jié)果符合率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。但是紅細(xì)胞形態(tài)的檢查有片面性，部分腎病患者尿中紅細(xì)胞明顯減少甚至大部分為正常紅細(xì)胞，在腎功能不全時(shí)，尤其終末腎功能衰竭，尿中紅細(xì)胞或畸形數(shù)量明顯減少，不能排除腎小球疾病。尿路感染者尿紅細(xì)胞容積分布曲線也可呈腎小球性分布［9］。而且各組病理類型中都有非腎小球源性血尿的出現(xiàn)，根據(jù)發(fā)生機(jī)制很難判斷其損傷的部位和程度，所以尿紅細(xì)胞形態(tài)單獨(dú)檢查無法全面的反映腎臟損傷部位和程度。24小時(shí)尿蛋白因收集困難也會造成蛋白定量的結(jié)果誤差。尿蛋白電泳能檢測出各蛋白的分布，但是不能夠定量的檢測蛋白質(zhì)的含量。所以單純的檢查尿蛋白電泳或血尿的尿紅細(xì)胞形態(tài)作為主要指標(biāo)都不能很好的反映腎臟受損的部位和病變程度。將尿蛋白電泳和尿紅細(xì)胞容積分布曲線聯(lián)合檢測并結(jié)合腎臟的相關(guān)項(xiàng)目的聯(lián)合檢測可進(jìn)一步提高結(jié)果的可靠性，對判斷腎臟損傷的部位，對腎臟疾病早期的診斷、分型、預(yù)后判斷提供有利的依據(jù)。

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