周宏久，姚翠微，陶靜莉，尤永珂，安 寧，劉華鋒

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見疾病之一，心血管疾病是CRF最常見的并發(fā)癥，更是導(dǎo)致CRF患者死亡的主要原因，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）占相當(dāng)大比例［1］。血清肌鈣蛋白I（c Tn I）和血清肌紅蛋白（Mb）是公認(rèn)的AMI早期、靈敏的診斷指標(biāo)，但受到腎功能影響［2］。因此，當(dāng)CRF患者出現(xiàn)胸痛、心悸等疑似AMI臨床癥狀，此時(shí)升高的血清Mb／c Tn I應(yīng)如何評(píng)價(jià)，能否作為診斷AMI的證據(jù)？此是長(zhǎng)期困擾臨床醫(yī)師的實(shí)際問題。本研究旨在推導(dǎo)出CRF患者血清 Mb／c Tn I水平的校正公式，為CRF人群AMI的診斷提供有益的參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2011年1月期間我院腎內(nèi)科CRF患者211例，其中，男性114例，女性97例，年齡14歲－93歲（53.22±13.36），根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）及血肌酐（Scr）水平將患者進(jìn)行分期，其中腎功能正常患者（GFR及Scr均正常）39例、腎儲(chǔ)備能力下降期患者31例（GFR降至正常的50%－80%，Scr正常）、氮質(zhì)血癥期患者36例（GFR降至正常的25%－50%，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，Scr高于正常，但小于450μmol／L）、腎衰竭期患者30例（GFR降至正常的10%－25%，Scr升至450－707μmol／L）、尿毒癥期未透析患者39例（GFR降至正常的10%以下，Scr大于707μmol／L，未行透析治療）及尿毒癥期規(guī)律透析患者36例（GFR降至正常的10%以下，Scr大于707 μmol／L，行規(guī)律血液透析治療：每周2－3次，每次4小時(shí)，透析時(shí)間大于3個(gè)月）。排除合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征癥狀的腎病患者以及心肌炎、心律失常、外傷和肌病等患者，所有入選患者心電圖正常。

1.2 指標(biāo)檢測(cè)

包括血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、腎小球?yàn)V過率（GFR）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、血清胱抑素 C（Cys－C）、血清c Tn I、血清 Mb、血常規(guī)、尿常規(guī)及心電圖等。

1.3 慢性腎衰竭各期血清肌紅／肌鈣蛋白I水平的比較

根據(jù)CRF各期血清Mb／c Tn I檢測(cè)結(jié)果，比較腎功能正常組、腎儲(chǔ)備能力下降期、氮質(zhì)血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期未透析組及尿毒癥期透析組血清Mb／c Tn I水平的差異。

1.4 血清肌紅／肌鈣蛋白I與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性及肌紅蛋白與肌鈣蛋白I相關(guān)性的比較

分別對(duì)血清Mb／c Tn I與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行比較，找出與血清Mb／c Tn I關(guān)系密切的腎功能指標(biāo)，同時(shí)比較血清Mb與c Tn I的相關(guān)性。

1.5 建立校正公式

采用多重線性回歸方法對(duì)血清Mb／c Tn I進(jìn)行分析，進(jìn)而建立較正公式。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用±s表示，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，回歸方程的建立采用多重線性回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性腎衰竭各期血清肌紅／肌鈣蛋白I水平的比較

由表2可知，CRF患者血清 Mb／c Tn I水平隨著血肌酐水平的升高而升高，腎儲(chǔ)備能力下降期組、氮質(zhì)血癥期組、腎衰竭期組、尿毒癥期未透析組及尿毒癥期透析組血清Mb及c Tn I水平與腎功能正常組比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 慢性腎衰竭各期血清肌紅／肌鈣蛋白I的比較

2.2 血清肌紅／肌鈣蛋白I與腎功能指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系

由于血液透析對(duì) Mb、c Tn I、Scr及BUN等水平有較大影響，故只分析非透析患者血清Mb／c Tn I與腎功能指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系。由表2可知，Mb與Scr、BUN、ALB、Cys－C及 HGB 的相關(guān)性比較，R值分別為0.757、0.663、0.005、0.672及－0.465，c Tn I與Scr、BUN、ALB、Cys－C及 HGB的相關(guān)性比較，R值分別為0.350、0.314、0.079、0.306及－0.265，由此可知，在所檢測(cè)腎功能指標(biāo)中，Scr、BUN及Cys－C與 Mb／c Tn I關(guān)系密切（見圖1－4）。血清Mb與c Tn I也呈正相關(guān)（R值為0.423，P＜0.01）。

表2 血清肌紅／肌鈣蛋白I與腎功能指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系

圖1 Mb與Scr的相關(guān)性分析

圖2 cTn I與Scr的相關(guān)性分析

圖3 Mb與BUN的相關(guān)性分析

圖4 cTn I與BUN的相關(guān)性分析

2.3 血清Mb／cTn I與腎功能指標(biāo)校正公式的建立

由于血液透析對(duì) Mb、c Tn I、Scr及BUN等水平有較大影響，故只對(duì)非透析患者建立校正公式。采用多重線性回歸分析，首先對(duì)Mb進(jìn)行分析，引入Scr（X1），Cys－C（X2）及BUN（X3），偏回歸系數(shù)分別為0.152、12.52及0.556，常數(shù)項(xiàng)為27.35，回歸方程為：Y＝27.35＋0.152X1＋12.521X2＋0.556X3；接著對(duì)c Tn I進(jìn)行分析，引入Scr（X1）、Cys－C（X2）及BUN（X3），偏回歸系數(shù)分別為0.000024、0.002及0，常數(shù)項(xiàng)為0.012，回歸方程：Y＝0.012＋0.000024X1＋0.002X2。

3 討論

心血管疾病是CRF最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致CRF患者死亡的主要原因，占總病死率的50%［3］。慢性腎功能衰竭患者心肌損傷非常普遍，但心肌損害癥狀多樣且不典型，部分呈亞臨床型，且多種因素可使患者出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀和出現(xiàn)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查異常，使得CRF患者合并心肌損傷的診斷較為困難。因此，找到一種或幾種能夠評(píng)價(jià)發(fā)生心血管疾病危險(xiǎn)性和鑒別心肌損害是否存在的可靠且準(zhǔn)確的指標(biāo)非常重要。

c Tn是心肌特有的蛋白質(zhì)，在心肌纖維收縮和舒張過程中發(fā)揮重要作用。c Tn由c Tn I、c Tn T和c Tn C三個(gè)亞單位組成，c Tn I和c Tn T只存在于心肌中。當(dāng)心肌缺血、缺氧、能量耗竭、氧自由基損傷及毒素刺激等因素造成心肌損傷時(shí)，快速釋放入血。因此，c Tn I和c Tn T是心肌急性損傷時(shí)，靈敏性和特異性極高的指標(biāo)。Mb是由153個(gè)氨基酸構(gòu)成的含卟啉的蛋白質(zhì)，主要存在于心肌、骨骼肌中，當(dāng)心肌受損時(shí)快速釋放入血，在AMI后出現(xiàn)最早，靈敏度也較高，是AMI重要的診斷指標(biāo)之一。因此，c Tn I和Mb可用于診斷CRF患者微小心肌損傷并評(píng)價(jià)預(yù)后［4］。

許多研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥無AMI患者血清 Mb／c Tn I的濃度往往升高［5－9］，其升高的機(jī)制目前存在爭(zhēng)議。Katus等通過對(duì)終末期腎病患者軀干肌c Tn表達(dá)的研究表明，升高的c Tn T來自于心臟［10］，而Mclaurin和Bodor等通過對(duì)正常、再生的以及沒有缺血性心臟病的血透患者骨骼肌中c Tn表達(dá)的研究認(rèn)為，升高的c Tn來源于骨骼?。?1，12］。本研究發(fā)現(xiàn)，CRF患者血清Mb／c Tn I水平隨著血肌酐水平的升高而升高，血清Mb／c Tn I升高程度與腎功能損傷程度呈正相關(guān)，腎儲(chǔ)備能力下降期組、氮質(zhì)血癥期組、腎衰竭期組、尿毒癥期未透析組及尿毒癥期透析組血清Mb／c Tn I水平與腎功能正常組比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清Mb／c Tn I升高的機(jī)制可能是：一方面，CRF患者腎小球率過濾下降，發(fā)生心肌損傷后，Mb／c Tn I被裂解成小片段，健康人的腎臟可將其清除，但在CRF患者中，可能因腎小球?yàn)V過功能下降，殘余腎功能無法將其清除，從而導(dǎo)致血清Mb／c Tn水平上升；另一方面，尿毒癥毒素可導(dǎo)致尿毒癥性心包炎、尿毒癥性心肌炎、尿毒癥性心肌病以及心力衰竭［13］等，引起心肌重構(gòu)、心肌損傷等，從而導(dǎo)致血清Mb／c Tn上升；此外，尿毒癥患者的全身炎性反應(yīng)、合并糖尿病的糖基化終末產(chǎn)物、蛋白質(zhì)代謝異常及尿毒癥毒素所致的周圍性肌病和肌細(xì)胞凋亡等也可導(dǎo)致Mb／c Tn升高。

血清c Tn I和Mb是公認(rèn)的AMI早期、靈敏的診斷指標(biāo)，但其水平受到腎功能影響［1］。因此，當(dāng)CRF患者出現(xiàn)胸痛、心悸等疑似AMI臨床表現(xiàn)，此時(shí)升高的血清Mb／c Tn I應(yīng)如何評(píng)價(jià)，能否作為診斷AMI的證據(jù)？為解決這一問題，因此必須建立Mb及c Tn I與反應(yīng)腎功能水平的校正公式。本課題通過收集不同腎功能的CRF患者及腎功能正常患者，檢測(cè)血清c Tn I、血清 Mb、Scr、BUN、Cys－C、UA和HGB等相關(guān)指標(biāo)，采用多重線性回歸分析方法，推導(dǎo)出其與血清 Mb／c Tn I水平的校正公式。由于血液透析對(duì) Mb、c Tn I、Scr及BUN等水平有較大影響，故本文只對(duì)非透析175例建立校正公式。

本研究通過多重線性回歸分析CRF患者血清Mb／c Tn I水平，推斷出血清Mb／c Tn I水平的校正公式，經(jīng)臨床驗(yàn)證，該公式具有可行性，對(duì)出現(xiàn)胸痛、心悸等癥狀且血清Mb／c Tn I升高的CRF患者，能否診斷AMI提供有益幫助。但因本研究的病例較少，Mb／c Tn I升高的確切機(jī)制仍有爭(zhēng)議，有待于臨床進(jìn)一步深入研究。

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