黃洪波,易守紅,郭 林,陳光興,何 銳,王富友,楊 柳 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心,重慶400038)
膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率在關(guān)節(jié)結(jié)核中居于首位。在造成膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的感染和炎癥性疾病中,關(guān)節(jié)結(jié)核是首要病因[1]。如治療不及時(shí),對(duì)關(guān)節(jié)的破壞性大,會(huì)引起肢體殘障,兒童患者還影響患肢發(fā)育[2]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可在直視下觀察病變情況,并能獲取病變組織進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和病理檢查,可對(duì)早期膝關(guān)節(jié)結(jié)核做出準(zhǔn)確診斷。為此,本研究對(duì)156 例膝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床流行病學(xué)特征以及規(guī)范抗癆結(jié)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果進(jìn)行調(diào)查與分析,旨在為其早期預(yù)防、精確診斷、有效治療及其相關(guān)研究提供重要信息。
本組收集2001 年1 月至2010 年12 月我院關(guān)節(jié)外科中心行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和規(guī)范抗癆藥物治療的膝關(guān)節(jié)結(jié)核病例資料156例(157 側(cè)膝關(guān)節(jié)),其中滑膜結(jié)核79 側(cè),全關(guān)節(jié)結(jié)核78 側(cè)。
156 例膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者包括:①關(guān)節(jié)液結(jié)核桿菌PCR 檢查呈陽性者,或涂片抗酸染色呈陽性者;②關(guān)節(jié)鏡手術(shù)獲取病變組織病理診斷關(guān)節(jié)結(jié)核者;③關(guān)節(jié)鏡下具有關(guān)節(jié)結(jié)核典型表現(xiàn),術(shù)前或術(shù)后抗癆藥物治療有效者。同時(shí)結(jié)合血沉、C 反應(yīng)蛋白升高、結(jié)核抗體檢查、PPD 實(shí)驗(yàn)、臨床癥狀等分析考慮為結(jié)核者。
1.3.1 術(shù)前治療 術(shù)前已經(jīng)確診為膝關(guān)節(jié)結(jié)核的147 例患者,術(shù)前均給予五聯(lián)或四聯(lián)抗癆藥物治療2 周。其中,異煙肼注射液0.3 g 靜脈滴入每日1 次,利福霉素鈉注射液0.5 g 靜脈滴入每日2 次,鏈霉素0.75 g 肌肉注射每日1 次,鹽酸乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片各0.75 g 口服每日1 次,12 例鏈霉素過敏者,則予以四聯(lián)抗癆藥物治療2 周。中重度貧血、低蛋白血癥者酌情給予紅細(xì)胞、血漿、白蛋白等支持治療。
1.3.2 手術(shù)治療 五聯(lián)或四聯(lián)抗癆藥物治療2 周后,如復(fù)查血沉和C 反應(yīng)蛋白較前降低,行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。如治療2周后血沉和C 反應(yīng)蛋白未見下降,則延長抗癆藥物治療至6 周后行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。術(shù)中按髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩、內(nèi)側(cè)隱窩、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)隱窩、外側(cè)間室及后內(nèi)外側(cè)間室的順序,清除病變滑膜、軟骨及壞死組織和竇道,同時(shí)多點(diǎn)留取病變組織標(biāo)本,術(shù)后送病理檢查。清理完畢后徹底沖洗關(guān)節(jié)腔,置負(fù)壓引流管,并注入異煙肼0.3 g、鏈霉素1.0 g?;贾L腿夾板固定膝關(guān)節(jié)于伸直位。
1.3.3 術(shù)后處理及藥物治療 所有患者患膝冷敷72 h;12 h開放負(fù)壓引流管,48 h 內(nèi)拔除;12 ~24 h 起患肢床上主、被動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練,每日4 次;除膝關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練時(shí),術(shù)后3 個(gè)月患肢均予長腿夾板固定膝關(guān)節(jié)于伸直位。在術(shù)前和術(shù)中已確診的151 例患者術(shù)后立即予以五聯(lián)抗癆藥物治療。5 例術(shù)中未能完全確診的患者,術(shù)后病理結(jié)果明確后,予以五聯(lián)抗癆藥物治療。12 例鏈霉素過敏者,則予以四聯(lián)抗癆藥物治療。所有患者術(shù)后每月復(fù)查血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白、肝、腎功能1 次。術(shù)后6 ~9 個(gè)月上述化驗(yàn)結(jié)果無異常者,以利福平膠囊0.45 g 口服每日1 次、異煙肼片0.3 g 口服每日1 次至術(shù)后18 個(gè)月。
1.4.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效 采用復(fù)診記錄和電話問卷方式隨訪術(shù)后治療6 個(gè)月以上患者,按照滑膜結(jié)核(無軟骨損傷)、滑膜結(jié)核(有軟骨損傷)以及全關(guān)節(jié)結(jié)核分組,分別比較其術(shù)前、術(shù)后Lysholm 平均評(píng)分。
本組膝關(guān)節(jié)結(jié)核 156 例 157 膝;男 93 例(59.6%),女 63 例(40.4%),男女性別比為1.47∶1,構(gòu)成比相互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P = 0.016);左 膝 72 例 (45.86%),右膝 85 例(54.14%),側(cè)別構(gòu)成比相互比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P >0.05);農(nóng) 村 患 者 101 例 (64.74%),城 鎮(zhèn) 患 者 55 例(35.26%),二者構(gòu)成比相互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01)。單發(fā)膝結(jié)核 141 例(90.38%),多發(fā)結(jié)核 15 例(9.62%),同時(shí)伴腎結(jié)核、椎體結(jié)核、附睪結(jié)核1 例,有肺結(jié)核病史4 例;無誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛者131 例(83.97%),外傷后出現(xiàn)腫痛者 25 例(16.03%)。
156 例膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者年齡分布在4 ~85 歲之間,平均年齡(37.4 ±17.8)歲。全部患者年齡段分布情況見表1。膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者年齡主要分布在10 ~59 歲之間,以30 ~39 歲之間所占比例最高。10 ~19 歲、20 ~ 29 歲、40 ~ 49 歲、50 ~ 59 歲患者構(gòu)成比之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。
156 例膝關(guān)節(jié)結(jié)核病例時(shí)間段分布及結(jié)核在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。
發(fā)生在膝關(guān)節(jié)股骨滑車部位的軟骨損傷數(shù)量為73(26.0%),與其他部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);外髁50(17.7%)、內(nèi)髁39(13.9%)、外側(cè)平臺(tái) 43(15.3%)、內(nèi)側(cè)平臺(tái)34(12.1%)、髕骨42(14.9%)等各部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。
將潮熱盜汗、消瘦作為患者全身癥狀的統(tǒng)計(jì)指標(biāo),結(jié)果顯示 156 例患者中,無全身癥狀者為 113 例,占 72.4%(P <0.05),明顯高于有全身癥狀患者。有潮熱盜汗癥狀的患者比例多于消瘦患者(P <0.05),分別為 15.4%和5.1%。潮熱盜汗和消瘦癥狀均有的患者占7.1%。
115 例血沉檢查結(jié)果顯示:血沉小于20 mm/h 的患者9 例(7.82%),血沉 20 ~40 mm/h 的患者 16 例(13.91%),血沉大于40 mm/h 的患者90 例(78.26%)。血沉大于或等于20 mm/h的患者占所有進(jìn)行血沉檢查患者的92.17%,其構(gòu)成比顯著高于血沉小于20 mm/h的患者(P <0.05)。部分患者結(jié)核抗體、PCR、PPD 實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果顯示(表3):陽性檢出率最高的為PPD實(shí)驗(yàn)(P <0.01),其次是結(jié)核抗體檢查(P < 0.01),陽性率最低的是PCR 檢查(P <0.01)。156 例病理檢查結(jié)果顯示:結(jié)核88例(56.41%),慢性炎癥 31 例(19.87%),滑膜肉芽腫 21 例(13.46%),化膿性炎癥 16 例(10.26%),結(jié)核、慢性炎癥與其他病理檢查結(jié)果比較,P <0.05。
開放平臺(tái)一方面滿足社會(huì)大眾對(duì)于圖書館開放數(shù)據(jù)的應(yīng)用需求,另一方面通過深入挖掘可激活圖書館開放數(shù)據(jù)蘊(yùn)含的潛在價(jià)值,并通過與外部數(shù)據(jù)的結(jié)合推出更多更新的應(yīng)用、產(chǎn)生新的價(jià)值,這對(duì)推動(dòng)我國圖書館開放數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用具有示范和標(biāo)桿意義。
患者病程分布在7 d 至10 年之間(表4)。1 年以內(nèi)得到確診并得到治療的病例為67 例,僅占42.95%,從關(guān)節(jié)鏡下看,67例中就已經(jīng)有23 例發(fā)展為全膝關(guān)節(jié)結(jié)核,占32.33%。病程在1 ~6 個(gè)月和 12 ~24 個(gè)月患者構(gòu)成比最高,其次是 6 ~ 12 個(gè)月和 24 ~36 個(gè)月。
膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者病變程度及Lysholm 評(píng)分情況見表5,膝關(guān)節(jié)結(jié)核不同的軟骨損傷程度,其Lysholm 平均評(píng)分相互比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01)。在77 例全膝關(guān)節(jié)結(jié)核中,15 例膝關(guān)節(jié)有竇道形成,占19.48%。
術(shù)后6 個(gè)月以上患者中,共獲取了99 位患者99 側(cè)膝關(guān)節(jié)的隨訪資料。其中全膝關(guān)節(jié)結(jié)核47 例,2 例晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核患者在治療時(shí)出現(xiàn)竇道,1 例85 歲患者經(jīng)抗結(jié)核常規(guī)治療,關(guān)節(jié)無腫痛,因年齡高,未進(jìn)行行走訓(xùn)練,17 例晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核患者,術(shù)后行夾板固定,關(guān)節(jié)無活動(dòng),融合良好,術(shù)后評(píng)分在83 ~100 分之間。滑膜結(jié)核有軟骨損傷但未破壞軟骨全層的29 例(術(shù)后在88 ~100 分之間),單純滑膜結(jié)核23 例(術(shù)后評(píng)分在91~100 分之間),全部得到有效治療。療效分析見表6。
表1 156 例膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者年齡段分布
表2 病例時(shí)間段分布及結(jié)核在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的發(fā)生率
表3 結(jié)核抗體、PCR、PPD 檢查結(jié)果(n,%)
表4 156 例膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者病程分布
表5 病變程度及Lysholm 評(píng)分情況
表6 膝關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后Lysholm 平均評(píng)分
我院關(guān)節(jié)外科中心近10 年來膝關(guān)節(jié)結(jié)核在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中的發(fā)生率從2006 年起較以前明顯增加,Malaviya 等[3-4]的研究也發(fā)現(xiàn)了相同的情況。因膝關(guān)節(jié)結(jié)核早期的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、X 線片、MRI等檢查無特異性,與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、非特異性感染、色素沉著性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等不易鑒別,故診斷率較低。張曉星等[5]對(duì)23 例膝關(guān)節(jié)結(jié)核研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前確診率僅35%。本組病程在1 年內(nèi)的67 例膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者中,32.33%的患者已經(jīng)發(fā)展為全膝關(guān)節(jié)結(jié)核。膝關(guān)節(jié)鏡檢查和手術(shù)因創(chuàng)傷小,并能取病變組織進(jìn)行病理檢查,被賦予“金標(biāo)準(zhǔn)”角色[6]。
本組156 例患者雙膝結(jié)核僅1 例,多部位結(jié)核14例,說明膝關(guān)節(jié)結(jié)核主要以單一感染為主,這對(duì)于臨床與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他自身免疫性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷有參考價(jià)值。有肺結(jié)核病史患者僅4 例,可見肺結(jié)核感染史雖然在診斷中十分重要,但也可能因臨床工作中更多地關(guān)注是否有結(jié)核病史而延誤診斷。從患者性別的構(gòu)成看,男性患者多于女性,Heldal、Diwan等[7-8]認(rèn)為吸煙、酗酒和男性對(duì)結(jié)核易感是男性結(jié)核患者多于女性的原因。有25 例患者有明顯的外傷史,面對(duì)這類患者時(shí),往往在開始階段很難想到結(jié)核的診斷,提高了診斷的難度。從年齡分布情況看,各個(gè)年齡階段的患者均可患病。因此對(duì)兒童患者要特別重視,特別是對(duì)結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性,或過去未接種卡介苗的,要高度懷疑關(guān)節(jié)結(jié)核的可能[9]。
股骨滑車軟骨是結(jié)核病灶破壞膝關(guān)節(jié)軟骨最多的部位,可能與膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)股骨滑車所受應(yīng)力,以及病變滑膜髁間窩增生明顯等因素有關(guān)。本組膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者中,伴潮熱、盜汗、消瘦等全身癥狀的患者較少,大部分無全身癥狀??赡芟鄬?duì)于肺結(jié)核,膝關(guān)節(jié)結(jié)核更傾向于局部單部位病變?yōu)橹鳌1窘M患者的部分實(shí)驗(yàn)室檢查情況,PPD 實(shí)驗(yàn)的陽性率最高,PCR 檢查陽性率最低。Negi 等[10]報(bào)道通過 PCR 技術(shù)檢測關(guān)節(jié)液,陽性率達(dá)73.9%,與本研究結(jié)果存在較大的差異,原因可能在于取樣操作、保存技術(shù)、PCR 技術(shù)條件等多個(gè)環(huán)節(jié)。本組病理報(bào)告為結(jié)核的僅占56.41%,由此可見,關(guān)節(jié)鏡下對(duì)病變組織進(jìn)行觀察并結(jié)合輔助檢查對(duì)結(jié)核診斷的綜合判斷十分重要。
本組資料顯示全膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者占膝關(guān)節(jié)結(jié)核病例的 49.36%,Lysholm 平均評(píng)分為(24.78±23.43)分,可見結(jié)核病對(duì)關(guān)節(jié)功能的損傷很大。但是從出現(xiàn)臨床癥狀到確診,最短確診時(shí)間為7 d,1 年以內(nèi)得到確診并得到治療的病例僅占42.95%,此時(shí)已經(jīng)有23 例發(fā)展到全膝關(guān)節(jié)結(jié)核。說明早期準(zhǔn)確的診斷對(duì)挽救關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的完整性有著重要意義。
從99 例得到隨訪的患者治療狀況看,除2 例出現(xiàn)竇道外,其余97 例均得到有效治療。治療效果評(píng)估發(fā)現(xiàn),滑膜結(jié)核(無軟骨損傷)治療效果最佳,而全膝關(guān)節(jié)結(jié)核治療效果最差。部分滑膜結(jié)核(無軟骨損傷)患者中,最終未得到完全康復(fù),從隨訪情況看,主要是關(guān)節(jié)的屈伸程度不滿意和跛行,在一部分全膝關(guān)節(jié)結(jié)核中,經(jīng)過治療和康復(fù)訓(xùn)練,Lysholm 評(píng)分也能達(dá)到100 分。Netval 等[10]對(duì) 10 位全膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者進(jìn)行了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0° ~90°之間,病人不需要步行輔助器,治療肢體具有全負(fù)重能力。可見,關(guān)節(jié)置換是治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核后遺癥的重要方式,在對(duì)晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者進(jìn)行融合手術(shù)時(shí)要慎重考慮患者是否有關(guān)節(jié)置換的需要。
由于早期膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核不易得到確診,加上結(jié)核治療的長期性和結(jié)核藥物的毒副作用,采用診斷性的治療也不可取,所以及早采用關(guān)節(jié)鏡探查,取病變組織進(jìn)行病理檢查是診斷滑膜結(jié)核的好方法。對(duì)不同程度膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者,根據(jù)患者軟骨損傷情況制定針對(duì)性的治療和康復(fù)方案,能夠更好地提高患膝治愈后的功能。需要指出的是,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只是膝關(guān)節(jié)結(jié)核的輔助治療,最關(guān)鍵的是全身正規(guī)的抗結(jié)核治療。
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