賀 峰，馬 燁

(陜西省榆林市第二醫(yī)院麻醉科，陜西 榆林 719000)

自2010年至2011年我科對(duì)在局部麻醉與硬膜外麻醉下行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行分析研究比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:入選患者120例，均為初發(fā)疝。通過(guò)與患者的溝通和協(xié)商同意，將入選者分硬膜外麻醉組和局麻組兩組。局麻組:共56例，男性54例，女性2例;斜疝42例，直疝14例;依據(jù)人民衛(wèi)生出版社第7版教材腹股溝疝分類(lèi)法:I型疝4例、Ⅱ型疝10例、Ⅲ型疝14例;年齡46－90(70.2±12.3)歲。硬膜外麻醉組:共64例，男60例，女4例;斜疝44例，直疝18例次。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)方法:手術(shù)采用德國(guó)象山德公司的補(bǔ)片和錐形網(wǎng)塞作為本次手術(shù)耗材。采用傳統(tǒng)手術(shù)切口，分清各層皮膚并切開(kāi)皮下組織、腹外斜肌腱膜。鈍性分離腹外斜肌腱膜下方的系膜，在進(jìn)行手術(shù)切口時(shí)一定不要誤傷腹股溝部位的大血管和神經(jīng)肌腱。分離精索和系膜，從而找出疝囊頸，由于有些患者疝囊頸小不要輕易打開(kāi)疝囊，對(duì)于疝囊較大的患者我們可以疝囊正中將遠(yuǎn)端疝囊曠置。細(xì)心分離疝囊及其內(nèi)容物，將疝囊內(nèi)容物通過(guò)疝環(huán)而擠出疝囊，再將錐型網(wǎng)塞送入疝環(huán)內(nèi)起到填補(bǔ)封閉作用，我們將補(bǔ)片成形固定在精索后方的部位，要求補(bǔ)片的包庇范圍必須超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)半徑＞1.0cm。其它均同于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的方法。

1.2.2 局部麻醉組麻醉方法:1%普魯卡因溶液，約35mL。首先在髂前上棘與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)內(nèi)側(cè)約3橫指的長(zhǎng)度處做皮下注射，逐層浸潤(rùn)腹內(nèi)斜肌和橫肌以及下層的組織，以此來(lái)阻滯髂腹股溝和髂腹下等部位的神經(jīng)組織而減輕術(shù)中的痛苦。再在恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)，注入利多卡因溶液于恥骨骨膜附近及精索周?chē)M織以阻滯局部神經(jīng)。再在這兩個(gè)注射點(diǎn)中點(diǎn)行菱形狀的逐層浸潤(rùn)式麻醉(皮膚和皮下組織以及筋膜和肌層再至漿膜外)，有些時(shí)還要沿切口做邊緣麻醉。但是術(shù)中麻醉不良可聯(lián)合使用異丙嗪和嗎啡等止痛和鎮(zhèn)靜的精神藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組麻醉方式手術(shù)的療效與并發(fā)癥比較

通過(guò)比較得出局部麻醉組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿潴留、住院總費(fèi)用和其它方面均較硬膜外麻醉組好(P＜0.05)。術(shù)后傷口疼痛方面局部麻醉組與硬膜外麻醉組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

3 討論

目前臨床腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)主要是通過(guò)采用新型的高級(jí)復(fù)合材料補(bǔ)片加強(qiáng)對(duì)腹股溝管后壁的修補(bǔ)和填充。其優(yōu)勢(shì)在于腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)基本達(dá)到人體正常解剖結(jié)構(gòu)且手術(shù)操作難度小、損傷范圍小、不良并發(fā)癥少、再發(fā)率低。腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)成為近年較為常用的手術(shù)模式［1］。

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)慣用硬膜外麻醉法。由于不良事件較多，如術(shù)中并發(fā)癥，全脊髓麻醉、血壓下降、呼吸抑制等;術(shù)后并發(fā)癥:神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外膿腫、脊髓前動(dòng)脈綜合征等風(fēng)險(xiǎn)難以控制［2］使硬膜外麻醉受多方面的制約并不利于在臨床開(kāi)展。硬膜外麻醉法禁忌證較多，相對(duì)禁忌證有高齡、妊娠、高血壓、心臟病、低血容量等影響患者生存質(zhì)量的癥狀;絕對(duì)禁忌證有穿刺點(diǎn)皮膚感染、凝血機(jī)制障礙、休克、脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等癥狀，嚴(yán)重者甚至危及患者生命安全。

本研究認(rèn)為局部麻醉有以下優(yōu)點(diǎn):①對(duì)不適合硬膜外麻醉或全麻的患者，尤其是老年或患有嚴(yán)重心、肺疾病的患者，可提高手術(shù)耐受性，拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥;②省去硬膜外麻醉時(shí)間，手術(shù)時(shí)間大為縮短;③術(shù)后即可正常進(jìn)食并下床活動(dòng)，加快了康復(fù);④明顯減少了圍手術(shù)期并發(fā)癥，特別是尿潴留的發(fā)生;⑤無(wú)須專(zhuān)業(yè)麻醉人員，降低了病人的住院費(fèi)用?？陕?lián)合使用哌替啶、異丙嗪等止痛鎮(zhèn)靜藥物。

總之，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)實(shí)行局部麻醉相對(duì)硬膜外麻醉具有操作方便、損傷和痛苦小、恢復(fù)好、術(shù)后不良并發(fā)癥少、住院時(shí)程短和費(fèi)用低等特點(diǎn)。大大提高了整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程中的安全性，增加了手術(shù)適應(yīng)征的范圍。對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)行腹股溝疝修補(bǔ)最好麻醉［3］，然而在不易恢復(fù)大疝、復(fù)發(fā)疝還有作過(guò)局部注射治療、體型偏胖患者應(yīng)該盡量選擇硬膜外麻醉或全身麻醉的麻醉方式來(lái)進(jìn)行手術(shù)。

［1］ Khaira HS，Wolf JS.Intraoperative local anesthesia decreases ostoperative parental opioid requirements for transperitoneal laroscopic renal and adrenal surgery:a randomized，double－blinded，placebo controlled investigation［J］.Urol，2004，172:1422－1426.

［2］ Bar－Dayan A，Natour M，Bar－Zakai B，et al.Preperitoneal bupivacaine attenuates pain following laparoscopic inguinal hernia repair［J］.Surg Endosc，2004，18:1079－1081.

［3］ Maestroni U，Sortini D，Devito C，et al.A new method of preemptive analgesia in laparoscopic cholecystectomy.Surg En－dosc.2002;16:1336 –1340.