雷圣賢，黃居科，范召輝，黃切玉

(廣東省深圳市石巖人民醫(yī)院，廣東 深圳 518108)

腸梗阻是腹外科常見且多發(fā)的一種疾病，而廣泛性粘連性完全性腸梗阻，則是臨床上一個(gè)重大難題。這種疾病大多繼發(fā)于腹部手術(shù)后、腹腔炎癥、腹部創(chuàng)傷及出血等，而多次腹部手術(shù)則是引起這種疾病的主要原因［1］。對(duì)于該病的診斷并不困難，但是治療卻十分困難，內(nèi)科保守治療往往不奏效，外科手術(shù)不當(dāng)或操作欠佳則會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生腸梗阻［2］，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。腸外排列術(shù)是進(jìn)行小腸松解后，將腸管人為的進(jìn)行有序排列并用可吸收線將系膜固定。腸內(nèi)排列術(shù)的原理是利用導(dǎo)管的彈性作用，使腸袢形成大弧度半環(huán)形，避免銳角形成，而又因損傷漿膜層或原有的粘連而行粘著愈合而固定位置，從而達(dá)到預(yù)防腸梗阻的發(fā)生［3］。本文作者自2005年4月至2009年4月收治了67例廣泛性粘連性完全性腸梗阻患者，并對(duì)患者施行內(nèi)腸排列術(shù)或外腸排列術(shù)，收到了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 在收治的67例患者中，男41例，女26例，年齡為23－65歲，平均年齡36.5歲，病程為2－13年，平均病程6.5年，67例患者均接受過2－6次不等的腹部手術(shù)史，平均次數(shù)為2.3次?；颊叩牟∈窞?胃大部切除術(shù)后8例，腸破裂修補(bǔ)術(shù)后8例，結(jié)腸癌術(shù)后7例，闌尾炎術(shù)后16例，腹膜炎術(shù)后9例，子宮及其附件炎術(shù)后5例，胃潰瘍穿孔5例，外傷性腸穿孔4例，先天性腸粘連3例，腸套疊1例，腸扭轉(zhuǎn)1例?；颊叩恼尺B性腸梗阻發(fā)病次數(shù)為2－6次，平均3.1次。

1.1.2 手術(shù)適應(yīng)癥:患者曾接受過1次及1次以上腸粘連松解術(shù)，而在術(shù)后又再次復(fù)發(fā)腸粘連?；颊咴诮邮苣c粘連松解術(shù)時(shí)漿膜大范圍撕裂?；颊咭蚪Y(jié)核性腹膜炎導(dǎo)致的腸梗阻。患者有腹部挫傷，且腸壁大面積受損。患者因某種腹腔炎癥而導(dǎo)致完全或不完全腸梗阻。

1.1.3 診斷:67例患者均有腹部脹痛并伴隨排氣、排便的停止。感到惡心并伴有嘔吐的為31例?；颊叩闹饕w征是:腹部呈膨隆狀65例，腹部呈不對(duì)稱狀21例，腹部蠕動(dòng)波和腸型可見者為40例，腹部按壓疼痛者58例，反跳痛呈陽性的患者32例，腸鳴高亢者34例，腸鳴減弱者23例。呈全身性營(yíng)養(yǎng)不良及體重明顯減輕者35例，口部及唇部感覺干燥者21例。經(jīng)CT檢查和B超檢查后發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液者12例，經(jīng)腹部X線拍片后發(fā)現(xiàn)階梯狀液平面的患者有58例。全部67名患者均診斷為廣泛性粘連性完全性腸梗阻，需手術(shù)治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療:主要采取以下幾種措施，患者一旦確診為粘連性腸梗阻后，應(yīng)立即給予禁食和胃腸減壓。由于患者入院時(shí)癥狀為排便排氣停止，又伴隨惡心、嘔吐等癥狀，所以及時(shí)給與水分補(bǔ)充，并調(diào)節(jié)其體內(nèi)電解質(zhì)平衡，且由于患者禁食，應(yīng)給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)治療?；颊哂捎谀c梗阻，時(shí)間過長(zhǎng)極容易引起細(xì)菌和病毒感染，應(yīng)適當(dāng)給予抗生素和抗病毒藥物。當(dāng)患者出現(xiàn)急性癥狀時(shí)，應(yīng)馬上給予相應(yīng)的麻醉劑、止痛劑、鎮(zhèn)痛劑等以緩解癥狀。

1.2.2 手術(shù)方法:取硬腰聯(lián)合麻醉，待麻醉成功后，進(jìn)行術(shù)前常規(guī)的消毒及鋪單，取左/右腹直肌進(jìn)行切口進(jìn)腹，之后進(jìn)行常規(guī)的剖腹探查，應(yīng)首先找出腸梗阻發(fā)生的部位及原因并且在近端施行小腸減壓以解除梗阻，隨后應(yīng)進(jìn)行小腸松解，即將腸管、系膜和腹膜之間的粘連分開，使小腸處于游離狀態(tài)。在進(jìn)行松解術(shù)時(shí)應(yīng)避免盲目的鈍性分離，以防造成止腸漿肌層撕脫，對(duì)手術(shù)操作造成的受損部位應(yīng)及時(shí)予以細(xì)心修復(fù)，防止進(jìn)一步的不良影響。若存在不能順利分離的致密腸粘連，在粘連非常嚴(yán)重或腸腔過度狹窄時(shí)，可在小腸保證足夠長(zhǎng)的前提下進(jìn)行切除術(shù)，在術(shù)中遵循的宗旨是，分離粘連，小腸減壓，改善循環(huán)，減輕損傷，認(rèn)真止血，使腸腔通暢，溫水洗腹腔，使之容積增大，以便下一步施行腸排列術(shù)。在本研究所涉及的患者中，有30例施行外排列術(shù)，37例施行內(nèi)排列術(shù)。

1.2.3 外排列術(shù):找到屈氏韌帶，在其下30cm至回盲部50cm處的小腸進(jìn)行有序放置。每列折疊的長(zhǎng)度都應(yīng)與腹腔適應(yīng)，約為25cm左右，在折疊時(shí)應(yīng)保持轉(zhuǎn)角的圓鈍，將排列好的相鄰腸管系膜進(jìn)行縫合固定，距轉(zhuǎn)角3－4cm處可不進(jìn)行縫合，以防銳角形成而導(dǎo)致再次梗阻?？p合時(shí)使用可吸收線，針距應(yīng)保持在5.5cm左右，術(shù)后沖洗腹腔，清點(diǎn)物品后縫合腹部。

1.2.4 內(nèi)排列術(shù):找到屈氏韌帶，在屈氏韌帶下方15cm處切開腸壁，插入雙腔帶氣囊內(nèi)固定管，縫合固定，將氣囊充氣，并將氣囊緩慢拖拉至回腸的末端，將氣囊抽空，在空腸的起始部位做管狀縫合，固定于腹壁，之后輕輕搖動(dòng)病人，使腹部腸管利于復(fù)位，清理積血異物后關(guān)腹。一般在術(shù)后1－2周可拔管。

1.2.5 術(shù)后處理:術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)體征，體征平穩(wěn)后取半臥位，繼續(xù)進(jìn)行胃腸減壓，及時(shí)給與水份和電解質(zhì)的補(bǔ)充，并通過靜脈給予營(yíng)養(yǎng)治療，術(shù)后可使用適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行治療，結(jié)核病人應(yīng)繼續(xù)規(guī)范治療?？山o予活血化瘀的藥物和通里攻下的藥物輔助治療。如果患者胃腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食，并可鼓勵(lì)下床活動(dòng)。腸內(nèi)排列術(shù)患者在拔管前應(yīng)進(jìn)行腹部X光片的復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 治療效果:患者經(jīng)手術(shù)治療后，其具體結(jié)果見表1。

表1 術(shù)后癥狀減輕程度與時(shí)間

綜上，腸排列術(shù)術(shù)后患者各種癥狀均得到緩解，且恢復(fù)期較短，腸排列術(shù)的治療效果較好。

2.2 隨訪結(jié)果:在患者進(jìn)行手術(shù)出院后，本院進(jìn)行了為期達(dá)3年的隨訪，在隨訪的患者中，有1例出現(xiàn)腸瘺，比率為1.49%，有2例患者出現(xiàn)再次梗阻，比率為2.99%，均經(jīng)藥物治療痊愈，沒有再次手術(shù)，具體結(jié)果見表2。

表2 隨訪結(jié)果

3 討論

綜上所述，在本研究中所接受的67例患者中，我們依照其具體病情給予相應(yīng)治療并取得了良好效果，病人在術(shù)后全部出院，手術(shù)成功率為100%，在術(shù)后，我們對(duì)患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)3年的隨訪，再次梗阻的概率為2.99%，術(shù)后腸瘺的概率為1.49%，有4例患者有下腹墜脹感并可自行緩解。

腸內(nèi)排列術(shù)和腸外排列術(shù)可根據(jù)患者的情況進(jìn)行選擇，一般對(duì)粘連情況很重，非常容易復(fù)發(fā)的情況使用腸內(nèi)排列術(shù)，而患者情況較輕，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)率較低的情況下選用腸外排列術(shù)［4］，在本實(shí)驗(yàn)中腸內(nèi)排列術(shù)和腸外排列術(shù)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果在術(shù)后復(fù)發(fā)、并發(fā)癥和治療效果方面，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

［1］ 張澤平，陳越，王益，等.小腸系膜穿管支架式腸排列術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻［J］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2007，17(4):218－219.

［2］ 孫淑明，吳麗娥.腸粘連防治進(jìn)展［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2005，11(4):367.

［3］ 廖文斌，黃秉權(quán).小腸折疊排列防治粘連性腸梗阻［J］.實(shí)用外科雜志，1986，6(4):217－218

［4］ 羅富和，張林，穆玲.小腸系膜穿氣囊導(dǎo)尿管治療廣泛粘連性腸阻體會(huì)分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(4):77.