馮振華，黃 強，邱光進，彭業(yè)平，陳先國，吳富廣

(廣東省高州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 高州 525200)

我科自2005年1月以來，在尿道下裂手術中，對新建尿道常規(guī)應用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術，明顯降低了術后尿道瘺發(fā)生率，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2000年1月至2012年1月，我科共為273例尿道下裂患者行尿道成形術，年齡3－27歲。根據(jù)對新建尿道是否應用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術，分為A、B兩組。

A組:2000年1月至2004年12月，未采用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術，行各種尿道成形術共99例，詳見表1。

B組:2005年1月至2012年1月，分別采用帶蒂精索外筋膜瓣、帶蒂背側皮下組織瓣、帶蒂睪丸鞘膜瓣三種帶血管蒂組織瓣覆蓋技術，行各種尿道成形術共174例，詳見表2。

表1 A組99例尿道成形術分類統(tǒng)計

表2 B組174例尿道成形術分類統(tǒng)計

1.2 研究方法:將未采用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術的A組病例作為對照組，將分別采用帶蒂精索外筋膜瓣、帶蒂背側皮下組織瓣、帶蒂睪丸鞘膜瓣三種帶血管蒂組織瓣覆蓋技術的B組病例作為實驗組，對比分析兩組的Ⅰ期愈合率及尿道瘺發(fā)生率。

1.3 手術方法:①帶蒂精索外筋膜瓣法:延長陰莖腹側切口至陰囊中部，切開陰囊肉膜，將一側睪丸擠出。不切斷睪丸引帶，向上分離精索，達陰囊根部水平，然后由精索末端起向近端方向，于精索表面游離厚約1mm的精索外筋膜瓣，長度以精索外筋膜瓣翻轉后遠端能無張力覆蓋新建尿道外口為宜，寬度以能覆蓋新建尿道表面并向兩側鋪開0.5－1cm為宜。轉移帶蒂精索外筋膜瓣覆蓋新建尿道，使筋膜瓣寬松地覆蓋在尿道表面并向兩側鋪開0.5－1cm，遠端超過尿道吻合口約1cm，6－0Dexion線將筋膜瓣邊緣固定在陰莖腹側白膜上。②帶蒂背側皮下組織瓣法:包皮脫套后，按Duckett法取適當寬度的包皮內板島狀皮瓣，在Colles筋膜淺、深層之間分離至陰莖根部，剪除包皮內板，形成組織瓣，通過鈕孔技術將組織瓣轉移到陰莖腹側，覆蓋新尿道，將組織瓣邊緣縫合固定在陰莖海綿體白膜上。③帶蒂睪丸鞘膜瓣法:將一側睪丸擠出，縱行剪開睪丸鞘膜，根據(jù)新建尿道長短裁剪鞘膜，向上充分游離，形成帶蒂睪丸鞘膜瓣，轉移鞘膜瓣覆蓋新尿道，縫合邊緣固定，注意睪丸鞘膜壁層應向外。

2 結果

應用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術的Duckett術式、陰囊中隔皮瓣尿道成形術、膀胱粘膜尿道成形術三組病例，分別與相應的對照組比較，Ⅰ期治愈率明顯提高，尿道瘺發(fā)生率明顯降低。四格表精確檢驗，與對照組之間差異有顯著性意義(表3、4、5)。

表3 Duckett術式實驗組與對照組比較

表4 帶蒂陰囊中隔皮瓣尿道成形術實驗組與對照組比較

表5 膀胱粘膜尿道成形術實驗組與對照組比較

3 討論

尿道瘺是尿道下裂術后最常見的并發(fā)癥，給患者的生理和心理都帶來嚴重的影響，給家庭也帶來嚴重的精神壓力和經濟負擔。其發(fā)生率報道不一致，國內報告為15%－30%，國外報告為14%－24%，即使術者技術精湛，其發(fā)生率也在5%－10%［1］。術者2005年前未采用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術，所行的尿道下裂術后尿道瘺發(fā)生率為16.7%－28.6%，與國內報告一致。

尿道下裂術后發(fā)生尿道瘺的潛在因素包括:新建尿道血供不良、尿道遠端梗阻、縫線過密過緊或各層次縫線重疊、新尿道周圍血腫形成、覆蓋新尿道皮下組織薄弱或覆蓋皮瓣血供不良、尿液轉流不充分、新尿道分泌物引流不暢、術后感染等，應根據(jù)以上因素采取相應防范措施，其中，選用合理的新尿道成形材料尤為重要。本組尿道成形術主要采用帶蒂包皮內板尿道成形術、帶蒂陰囊中隔皮瓣尿道成形術，以及膀胱粘膜尿道成形術三種方法，新建尿道組織分別來源于帶蒂包皮內板、帶蒂陰囊中隔皮瓣，以及游離的膀胱粘膜。普遍認為來自包皮或陰囊的帶血管蒂島狀皮瓣，從解剖結構來看，具有良好的血運［2］，因此新建尿道較游離移植物來源的尿道更易成活，尿道瘺發(fā)生率更低，本對照組中帶蒂包皮內板尿道成形術、帶蒂陰囊中隔皮瓣尿道成形術尿道瘺發(fā)生率分別為21.8%、16.7%，明顯低于膀胱粘膜尿道成形術的28.6%，也證明了這一觀點。然而對照組中尿道瘺發(fā)生率總體仍較高，難以令人滿意，究其原因，我們在臨床工作中體會到，帶血管蒂皮瓣的血運分布并不均勻，在皮管的遠端以及縫合緣的兩端，是血運相對不良區(qū)，容易局部發(fā)生壞死、感染而導致尿道瘺。而Duckett術式由于游離陰莖背側深筋膜作為皮瓣血管蒂，使包皮皮下組織變薄，血供減少，新建尿道表面覆蓋組織減少，易致術后切口愈合不良裂開，導致尿道瘺［3］;膀胱粘膜等游離移植物新建的尿道缺乏血供，管壁較單薄，難與周圍組織緊密貼合，尿道周圍易形成積血或積液，導致尿道瘺。針對這些原因，筆者自2005年以來采用帶血管蒂組織瓣覆蓋技術，有效地使尿道瘺的發(fā)生率降低至3.7%－4.5%。

根據(jù)我們的臨床實踐經驗及相關研究表明，帶血管蒂組織瓣覆蓋技術在預防尿道瘺中具有如下優(yōu)點:①帶血管蒂組織瓣能把新建尿道包附在陰莖海綿體白膜表面，使新建尿道和皮膚之間像隔了一層防水層［4］，即使新建尿道局部愈合不良出現(xiàn)微小積液或尿瘺，也不易突破組織瓣層至皮膚層而引起尿道瘺;②帶血管蒂組織瓣能增加新建尿道表面組織厚度，從而改善局部血供，尤其是改善尿道吻合口、皮瓣縫合緣這些血供不良部位的血供，提高了局部組織抗感染能力，有效減少由此導致的尿道瘺;③帶血管蒂組織瓣能把新尿道縫線和包皮縫線隔離開來，避免由于縫線重疊而導致的尿道瘺;④在膀胱粘膜尿道成形術中，帶血管蒂組織瓣起到填充、固定、支撐作用，解決了膀胱粘膜壁薄，缺乏血供，局部容易積液、血腫的缺點，大大降低了尿道瘺的發(fā)生率。

據(jù)相關文獻報道，帶血管蒂組織瓣覆蓋技術包括:帶蒂背側皮下組織瓣轉移法、帶蒂鞘膜瓣轉移法、局部陰囊推進肉膜瓣法［5］;應用帶血管蒂的皮瓣尿道成形術中，應用血管蒂筋膜覆蓋尿道［6］等。本實驗組主要采用帶蒂精索外筋膜瓣法、帶蒂背側皮下組織瓣法、帶蒂睪丸鞘膜瓣法三種方法。其中帶蒂精索外筋膜瓣法、帶蒂睪丸鞘膜瓣法適用于各種尿道成形術病例，尤其適用于尿道口位于陰莖根部或陰囊、會陰部的中重度尿道下裂患者，就地取材，非常方便;而帶蒂背側皮下組織瓣法適用于非Duckett術式、尿道口位于冠狀溝至陰莖中部的輕度尿道下裂病例。帶蒂精索外筋膜瓣法是我們自行設計開展的新方法，在臨床實踐中，我們體會到，與其他帶血管蒂組織瓣覆蓋技術相比有如下優(yōu)點:①材料來源豐富，雙側精索外筋膜瓣均可應用，且取材簡便快捷;②組織瓣薄，轉移覆蓋新尿道后不會引起陰莖體臃腫，不增加包皮縫合張力;③組織彈性好，可輕松覆蓋整個新尿道，血供豐富，組織瓣長寬比可達到4:1;④安全可靠，對睪丸干擾少，由于沒有切斷睪丸引帶，沒有打開睪丸鞘膜，患者術后均未出現(xiàn)睪丸扭轉、睪丸腫脹等并發(fā)癥。

［1］ 何恢緒，梅驊.尿道下裂外科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.161－162.

［2］ 張濰平，孫寧，白繼武，等.尿道下裂帶蒂島狀皮瓣尿道成形術成功率的多因素分析及實驗研究［J］.中華小兒外科雜志，1992，13:167－168.

［3］ 馮振華，黃強，邱光進，等.改良陰囊中隔皮瓣尿道成形術在陰莖型尿道下裂手術中的應用［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2012，32:60－61.

［4］ Shankar KR，Losty PD，HopperM，et al.Outcome of hypospadias fistulas repair［J］.BJU Int，2002，89:103－105.

［5］ 肖遠松，呂軍，楊槐，等.組織瓣覆蓋技術在尿道下裂手術及術后尿瘺修復中的應用［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26:205－206.

［6］ 吳榮德，于有德，于啟海，等.應用血管蒂筋膜覆蓋—預防尿道下裂術后尿瘺的一種有效措施［J］.中華小兒外科雜志，2005，26:517－518.