李秀葵 (廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院脊柱外科，廣西 梧州 543002)

頸椎前路手術(shù)自20世紀(jì)50年代由Robinson和Smith開始實(shí)施以來，手術(shù)技術(shù)日益完善，手術(shù)方式也不斷豐富，目前廣泛用于治療頸椎創(chuàng)傷、退行性疾病、炎性反應(yīng)和腫瘤。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，與頸椎前路手術(shù)有關(guān)的單側(cè)喉返、喉上神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.07% ～11%，特別是行頸椎前路鈦板(網(wǎng))內(nèi)固定加植骨融合術(shù)患者中因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)喉返、喉上神經(jīng)牽拉時(shí)間長(zhǎng)，損傷發(fā)生率最高可達(dá)15%。多為暫時(shí)性，手術(shù)后1～3個(gè)月可恢復(fù)［1］。喉返神經(jīng)的生理作用是支配聲帶運(yùn)動(dòng)，損傷后會(huì)導(dǎo)致患側(cè)聲帶外展及內(nèi)收功能消失而出現(xiàn)聲音嘶啞，表現(xiàn)為流質(zhì)嗆咳，影響術(shù)后咳嗽排痰功能，嚴(yán)重者可引起吸入性肺炎和痰液潴留，使肺部感染難以控制［2］。本文總結(jié)8例頸椎前路鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)所致喉返、喉上神經(jīng)損傷的觀察及護(hù)理體會(huì)。強(qiáng)調(diào)對(duì)頸椎前路鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)所致喉返、喉上神經(jīng)損傷患者術(shù)前心理護(hù)理、氣管推移訓(xùn)練和出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷時(shí)的觀察神經(jīng)功能的變化、心理護(hù)理、發(fā)音訓(xùn)練、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理。

1 臨床資料

本科于2009年1月～2011年6月行頸椎鈦板(網(wǎng))內(nèi)固定加植骨融合術(shù)的患者中出現(xiàn)喉返、喉上神經(jīng)損傷者8例，其中男5例，女3例，年齡26～58歲。因頸椎病手術(shù)者2例，因外傷致頸椎骨折手術(shù)者6例，其中并高位截癱者2例。僅出現(xiàn)聲音嘶啞者6例，出現(xiàn)嚴(yán)重聲音嘶啞，甚至不能發(fā)出聲音，吞咽唾液困難者2例。經(jīng)治療和護(hù)理干預(yù)后，損傷較輕的6例患者在2周內(nèi)均恢復(fù)正常，嚴(yán)重?fù)p傷的2例患者17～20 d患者出院時(shí)已能進(jìn)食固體食物。電話隨訪發(fā)音、進(jìn)食正常。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:向患者解釋手術(shù)治療的重要性，以及 術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者思想顧慮，使其保持良好的心態(tài)，積極配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

2.1.2 氣管推移訓(xùn)練:術(shù)前3天指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練，方法是:用食指、中指、環(huán)指并攏將氣管向手術(shù)切口的另一側(cè)推移，循序漸進(jìn)，爭(zhēng)取0.5～1 h/次。目的:能使手術(shù)時(shí)更好地顯示術(shù)野，減少術(shù)中誤傷。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察神經(jīng)功能的變化:患者麻醉清醒后，如說話出現(xiàn)聲音嘶啞，聲調(diào)低沉，因手術(shù)牽拉或損傷喉返、喉上神經(jīng)，患者回病房后應(yīng)密切觀察患者發(fā)音、吞咽功能情況，如有喉返、喉上神經(jīng)損傷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 心理護(hù)理:喉返、喉上神經(jīng)損傷的患者因聲音嘶啞、不能發(fā)音、嗆咳、不能進(jìn)食等，心理緊張，易產(chǎn)生急躁情緒，我們根據(jù)患者情況，向患者及家屬耐心講解引起不適的原因，提高認(rèn)識(shí)，消除患者及家屬的緊張情緒，同時(shí)全神貫注地傾聽患者的心聲，鼓勵(lì)患者說出自己的感受，用溫和的語言安慰患者。在建立有效的護(hù)患會(huì)淡過程中，共情技術(shù)發(fā)揮著首要的作用［3］。查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，制成健康教育卡發(fā)放給患者及家屬，讓患者明白喉返、喉上神經(jīng)損傷能夠恢復(fù)，消除患者焦慮心理。

2.2.3 發(fā)音訓(xùn)練:喉返神經(jīng)損傷可出現(xiàn)聲音嘶啞，囑患者不要緊張，可進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練。指導(dǎo)發(fā)音練習(xí):單側(cè)喉返神經(jīng)損傷者患側(cè)聲帶活動(dòng)障礙致聲門關(guān)閉不全，日后健側(cè)聲帶代償發(fā)聲可超過中線，并與患側(cè)聲帶接觸，則發(fā)音改善，所以發(fā)音練習(xí)時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者用同側(cè)四指按住喉結(jié)旁兩指處位置往中線靠，同時(shí)發(fā)出單音［4］。

2.2.4 飲食護(hù)理:患者有嚴(yán)重嗆咳、吞咽困難者應(yīng)禁食，特別是高位截癱患者所致呼吸肌麻痹患者，防止發(fā)生吸入性肺炎，可經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，或插胃管鼻飼流質(zhì)、水等。如果患者損傷較輕僅在喝流質(zhì)有嗆咳時(shí)可指導(dǎo)進(jìn)食固體食物，如米飯、饅頭、肉類和蔬菜等，或用饅頭、包子吸水吃達(dá)到補(bǔ)充水分的目的。隨著神經(jīng)功能的恢復(fù)逐漸過渡到進(jìn)食流質(zhì)和水。

2.2.5 用藥護(hù)理:按醫(yī)囑應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如甲鈷胺、單唾液四己神經(jīng)節(jié)、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等，并觀察用藥后的反應(yīng)。

［1］賈連順.頸椎外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:727.

［2］董興菊，許仕英，向明芳，等.食管癌手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，11(22):1985.

［3］潘 玲，黃開霞.1例格林－巴利綜合征致呼吸肌麻痹患者的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2005，2(23):2130.

［4］陳 燕，陳慧君，沈任寧.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的術(shù)后觀察與護(hù)理［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，2(22):223.