安豐英，王曉秋 (吉林省腫瘤醫(yī)院內(nèi)四科，吉林 長春 130012)

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter簡稱PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管［1］。因其具有留置時間長、保護(hù)患者血管、減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用，為患者提供了一條無痛性輸液通道。但在使用過程中，常因沖管、封管方法不正確或沒有定期沖管等原因引起導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管堵塞在PICC所有并發(fā)癥中發(fā)生率最高，可達(dá)21.3%［2］，如處理不及時可能最終導(dǎo)致拔管。現(xiàn)結(jié)合我科近兩年積累的病例，將PICC導(dǎo)管堵塞原因及處理措施告報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2009年4月～2011年5月我科22例PICC導(dǎo)管堵塞病例，其中男16例，女6例，年齡35～67。22例中4例使用肝素鈉溶栓后再通，18例使用肝素鈉無效后改用尿激酶加用三通管溶栓后再通。使用尿激酶溶栓的18例患者中肺癌9例，乳腺癌5例，結(jié)腸癌4例，均因PICC導(dǎo)管回血造成導(dǎo)管堵塞，堵塞時間超過24 h，致使溶栓發(fā)生困難，采用尿激酶加用三通管處理難溶性導(dǎo)管阻塞。

1.2 方法:在確認(rèn)導(dǎo)管堵塞后立即溶栓，取下可來福接頭，嚴(yán)格消毒PICC導(dǎo)管接頭，將三通管預(yù)沖尿激酶稀釋液(尿激酶10萬U加生理鹽水15 ml)后連接PICC導(dǎo)管。三通管直端關(guān)閉后連接裝有尿激酶稀釋液的注射器，側(cè)端連接20 m空注射器，用力回抽形成負(fù)壓后關(guān)閉側(cè)端，然后迅速開放直端，尿激酶稀釋液因負(fù)壓進(jìn)入PICC導(dǎo)管，關(guān)閉直端后15 min，用側(cè)端的空注射器回抽，若無回血，可重復(fù)上述動作。如此反復(fù)多次，見回血后繼續(xù)抽3～5 ml血液棄去，隨后常規(guī)連接新的可來福接頭，并用40 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，然后用肝素鈉稀釋液(50 U/ml)正壓封管。切忌導(dǎo)管未通前先用力推注液體，以免將血栓推入血管［3］。經(jīng)過反復(fù)多次后，如仍未通，應(yīng)拔管。

2 結(jié)果

18例患者使用尿激酶溶栓后均導(dǎo)管再通，患者無不良反應(yīng)，溶栓時間平均為50 min。

3 討論

3.1 尿激酶溶栓機(jī)理:尿激酶能直接作用于凝血塊表面的纖溶酶原，使纖溶酶原分子中的精氨酸－纈氨酸肽鍵斷裂，形成纖溶酶，水解纖維蛋白使血栓溶解。而PICC導(dǎo)管發(fā)生堵塞的沉積物主要是纖維素血栓形成［4］。應(yīng)用尿激酶溶栓操作簡單，成功率高，無不良反應(yīng)。

3.2 使用尿激酶的注意事項

發(fā)生導(dǎo)管堵塞后應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，盡早處理，因血栓在早期比較新鮮，使用尿激酶效果好。

使用本品前應(yīng)對患者進(jìn)行血小板計數(shù)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、激活的部分凝血激活酶時間(APTT)測定。TT和APTT應(yīng)小于2倍延長的范圍內(nèi)。

尿激酶要現(xiàn)用現(xiàn)配，溶栓過程中要嚴(yán)格無菌操作，防止感染。

用藥期間應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如脈率、體溫、呼吸頻率和血壓、出血傾向等，至少每4小時記錄1次。

溶栓要有足夠的信心和耐心，如果堵管時間長，溶栓的時間會很長，這一點(diǎn)也要向患者說明，以增加患者的信心，減輕患者的顧慮。

使用尿激酶溶栓屬于醫(yī)療行為，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

3.3 導(dǎo)管堵塞原因分析及預(yù)防措施

導(dǎo)管堵塞主要原因是沖管、封管方法不正確或沒有定期沖管造成血栓形成，從而引起導(dǎo)管堵塞。預(yù)防:每次輸液結(jié)束后使用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，5 ml肝素鈉稀釋液(50 U/ml)正壓封管，不輸液期間每周沖管、封管3次。

腫瘤患者血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)，目前普遍認(rèn)為惡性腫瘤細(xì)胞中含有癌性促凝物(CP)，使腫瘤患者的血液保持高凝狀態(tài)，容易發(fā)生導(dǎo)管血栓。預(yù)防:肝素的使用可明顯減少惡性腫瘤患者手術(shù)后靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。

患者頻繁咳嗽、惡心嘔吐或便秘均可造成上腔靜脈壓力增高，導(dǎo)致血液回流致導(dǎo)管堵塞。預(yù)防:積極處理上述癥狀，發(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)管內(nèi)回血及時給予沖、封管。

PICC置管患者帶管回家休養(yǎng)期間，未采用正規(guī)方法進(jìn)行操作，以及回家休養(yǎng)期間放松警惕，置管側(cè)肢體負(fù)重，引起血液回流，造成導(dǎo)管堵塞，有數(shù)據(jù)顯示居家護(hù)理的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為住院護(hù)理的3倍左右［6］。預(yù)防:加強(qiáng)帶管回家休養(yǎng)患者的導(dǎo)管維護(hù)知識宣教。

PICC作為一項新的護(hù)理技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者，為患者提供了安全便捷的輸液治療。但在實(shí)際工作中，常因多種原因發(fā)生導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象，給患者帶來一定的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且對于穿刺困難和有凝血功能障礙的患者，又增加了穿刺風(fēng)險。因此要求護(hù)理人員在使用PICC過程中應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理，降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率，在堵塞發(fā)生后應(yīng)及時采用尿激酶進(jìn)行疏通，可有較高的成功率。

［1］徐 波.腫瘤護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:143.

［2］鄭春暉，王 鳳.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及預(yù)防中心［J］. 護(hù)理雜志，2004，39(9):9.

［3］高 云.頸內(nèi)靜脈置管的要點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防［J］.福建醫(yī)學(xué)通訊，2004，4(2):105.

［4］喬愛珍，李新華，董淑華，等.骨髓移植患者鎖骨下靜脈置管內(nèi)壁沉積物的觀察［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(8):631.

［5］張連芬，童曉明.癌癥與靜脈血栓栓塞［J］.中國腫瘤臨床，2001，28(10):315.

［6］吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(2):134.