梁文婷，鄭慧瓊，葉湘華 (廣東湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524037)

我國是肝膽管結(jié)石高發(fā)區(qū)，近年來膽管癌的發(fā)病似有增高趨勢，發(fā)生率在0.33%左右［1］。據(jù)文獻(xiàn)報道，因膽管癌缺乏特異表現(xiàn)，易和長期反復(fù)膽道結(jié)石史甚至有膽道多次手術(shù)史所致上腹不適或疼痛混淆［2］，臨床上早期診斷較困難，因此治療此病首先考慮手術(shù)切除。但由于發(fā)現(xiàn)時多為晚期，手術(shù)根治率低，5年生存率不高、預(yù)后差，故單獨(dú)手術(shù)療法效果欠佳，必須根據(jù)不同情況并結(jié)合多種模式進(jìn)行治療，才能提高近期療效和生存率。我科承接了湛江市科研課題《肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌相關(guān)因素探討》，根據(jù)膽管癌轉(zhuǎn)移是沿膽管壁及神經(jīng)鞘轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，嘗試采用內(nèi)引流同時置外引流管或單純外引流，術(shù)后經(jīng)引流管膽管內(nèi)灌注化療藥物，總生存率及無病進(jìn)展期穩(wěn)步提高。但由于膽管癌主要是沿膽管壁及神經(jīng)鞘轉(zhuǎn)移，質(zhì)地硬，與炎性反應(yīng)引起膽管壁纖維化及瘢痕組織類似，難以區(qū)分［2］，手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)后并發(fā)癥也多，且圍手術(shù)期經(jīng)引流管內(nèi)灌注化療，化療藥物的不良反應(yīng)又增加了治療的風(fēng)險，對護(hù)理的要求更高。為了提高手術(shù)效果、減少手術(shù)帶來的風(fēng)險，圍手術(shù)期的護(hù)理十分重要，現(xiàn)將經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:在2001年4月～2012年12月中，手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者510例，其中25例合并膽管癌，男12例，女13例，年齡34～81歲，平均53.5歲。本組所有病例均經(jīng)病理學(xué)檢查確診。

1.2 方法:本組手術(shù)切除8例，內(nèi)引流12例，其中5例同時置外引流管，外引流5例。置外引流管患者術(shù)后身體恢復(fù)，經(jīng)外置引流管給予灌注5－氟脲嘧啶750 mg，灌注后取頭低足高位，夾管30 min，1次/d，1周1個療程。間歇1周后，繼續(xù)上述方案化療，連續(xù)4次，間歇1個月，開始下一周期化療，術(shù)后做6個周期同方案的化療。

2 結(jié)果

本組25例患者除1例術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、1例合并膽瘺，后經(jīng)治療痊愈出院，其余均順利康復(fù)。術(shù)后隨訪2～10年，手術(shù)切除者8例平均生存時間4年，內(nèi)引流12例，平均生存時間21個月，單純外引流5例，平均生存時間18個月。置外引流管局部灌注化療藥10例，平均生存時間為39個月，2例已帶管生存10年。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 充分評估，讓患者調(diào)整心態(tài)積極配合:術(shù)前詳細(xì)了解患者的病情及基本資料，如診斷、年齡、文化程度、職業(yè)、飲食習(xí)慣、既往史、病程經(jīng)過、藥物過敏史、營養(yǎng)狀況及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。對于年齡在50歲以上，肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作超過10年，且合并肝炎、肝硬化，近段時間發(fā)作頻繁、規(guī)律改變者應(yīng)予足夠高度重視，可疑為繼發(fā)性膽管癌。同時評估患者對疾病的認(rèn)識，對手術(shù)、輔助化療等綜合治療的知曉度和經(jīng)濟(jì)承受力?；颊邔τ谑中g(shù)及術(shù)后化療有很大的顧慮，特別是肝膽管結(jié)石并膽管癌患者，一般都經(jīng)歷了長期肝膽管結(jié)石、膽管炎的病程，有些還經(jīng)歷過多次手術(shù)，心理負(fù)擔(dān)重［3］，常有焦慮、悲觀情緒，因此與手術(shù)相關(guān)的健康教育則顯得尤為重要［4］。根據(jù)患者對疾病的認(rèn)識和個體需求，告知有關(guān)手術(shù)及術(shù)中置管輔助化療的理念和優(yōu)點(diǎn)，以及手術(shù)的安全性，引導(dǎo)患者配合治療。另外，護(hù)理人員還注意與患者的家屬進(jìn)行聯(lián)系，共同減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使其在術(shù)前保持一個良好的心理狀態(tài)［5］。

3.1.2 給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，提高營養(yǎng)狀況:大部分患者常伴有上腹部悶痛、惡心、嘔吐等非特異性消化道癥狀，尤其當(dāng)結(jié)石或腫瘤阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可引發(fā)典型的膽管炎性反應(yīng)狀，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為Charcot三聯(lián)征。本組病例中，手術(shù)前患者均有不同程度的納差、惡心、嘔吐等情況，攝入量不足，全身營養(yǎng)狀況較差，甚至出現(xiàn)貧血、消瘦、黃疸、乏力等癥狀。術(shù)前積極營養(yǎng)支持以提高手術(shù)的耐受力，從靜脈中補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，能進(jìn)食的患者鼓勵盡量進(jìn)食，以易消化的半流質(zhì)為主，或口服腸內(nèi)營養(yǎng)素如瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)液等，貧血患者給予輸血以糾正貧血。經(jīng)營養(yǎng)支持后本組患者術(shù)前營養(yǎng)狀況均達(dá)標(biāo)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 根據(jù)術(shù)式采取體位、指導(dǎo)活動:由于手術(shù)較大的創(chuàng)傷和麻醉藥物的影響下，術(shù)后患者常出現(xiàn)生命體征改變。本組有13例采用膽道鏡下手術(shù)，按全身麻醉術(shù)后常規(guī)患者，保持呼吸道通暢。患者麻醉清醒后生命體征平穩(wěn)取半坐臥位，有利于呼吸和引流順暢。術(shù)后常規(guī)給予吸氧，并適當(dāng)延長吸氧時間，可加速腹腔內(nèi)殘留的CO2排出，預(yù)防肩痛［6］。膽道鏡微創(chuàng)術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):手術(shù)創(chuàng)傷小、臟器功能干擾輕、術(shù)后恢復(fù)快等，在術(shù)后第二天可下床活動。傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者恢復(fù)稍慢，術(shù)后在床上活動，因停留胃管、T管和腹腔管等多根管道，多數(shù)患者常感覺不適，安慰患者，指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽等動作，協(xié)助翻身拍背，患者均能配合，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 做好各管道的護(hù)理、防止非計劃拔管:術(shù)后做好各管道的護(hù)理，告知患者各管道的意義，防止脫管和自行拔管。①保持胃腸減壓的有效吸引:胃管末端接負(fù)壓吸引膠瓶，保持有效的負(fù)壓吸引，及時有效吸出胃液，告知患者不能自行拔管，煩躁的患者適當(dāng)約束，術(shù)后48～72 h，胃腸功能恢復(fù)，肛門有排氣、排便后，方可拔除胃管。②保持腹腔引流管通暢:術(shù)后初期腹腔引流液為血性液容易堵塞導(dǎo)致引流失效，因此每2～4 h實施擠管，自近心端向遠(yuǎn)心端對折擠壓。及時觀察引流液的顏色、性狀和量，若引流液為血性且引流量超于200 ml/h，提示腹腔內(nèi)有活動性出血;若引流液含有膽汁考慮膽瘺，應(yīng)立即報告醫(yī)生予以處理。下床活動的患者妥善固定防止管道扯落、脫出。一般術(shù)后1周，引流量少于10 ml/d，且無腹膜刺激征，可拔除腹腔引流管。本組曾出現(xiàn)1例術(shù)后當(dāng)天腹腔管引出大量血性液，床邊B超檢查診斷為腹腔內(nèi)大出血，立即予擴(kuò)容、輸血、升壓后，緊急行介入止血治療，后恢復(fù)良好治愈出院。另1例曾合并膽瘺，經(jīng)保持引流通暢、控制感染、應(yīng)用生長抑素減少膽汁分泌、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療等綜合措施后治愈。③T型管妥善固定防脫管:留置 T型管引流時，避免膠管受壓、扭曲、折疊，對于煩躁不安者妥善約束，防止T管被扯出。正常情況下引流的膽汁一般呈淡紅色或褐色，量約為300～500 ml/d，若膽汁異常，或出現(xiàn)T管堵塞、脫出或梗阻時，應(yīng)查明原因予以處理。1周后常用無菌鹽水沖洗防堵管?；蛎恐苡?.2% 甲硝唑250 ml清洗“T”形引流管2～3次，使絮狀物及泥沙樣結(jié)石及時排出［7］。

3.2.3 置外引流管局部灌注化療的護(hù)理:由于膽管惡性腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出強(qiáng)浸潤性和高轉(zhuǎn)移率的腫瘤生物學(xué)特性，對化療極其不敏感［7］。據(jù)張東兵等報道，置外引流管局部予5－氟脲嘧啶灌注化療，使化療藥物直接接觸腫瘤組織，瘤體周圍化療藥物達(dá)到較高的濃度，化療灌注的短期效果從患者的生存率統(tǒng)計得到肯定，也從動物實驗中得到理論上的支持［8］?；熎陂g注意檢測血常規(guī)及心肝腎功能，化療后5～7 d，白細(xì)胞開始下降，至第14～21天下降最低［9］，此期間要增強(qiáng)營養(yǎng)支持和口服升白細(xì)胞藥物如地榆升白片等預(yù)防感染。本組病例中，化療期間無出現(xiàn)白細(xì)胞減少，白細(xì)胞數(shù)量均在4.0×109/L以上，化療得以順利進(jìn)行。

［1］劉寧江，李 榮，陳博藝，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌相關(guān)因素探討［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2007，3:172.

［2］李 榮，李稱才，劉寧江，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌21例臨床分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(4):120.

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