李英鋒，尹同治，楊 瀟 (湖北省潛江市中心醫(yī)院普外科，湖北 潛江 433100)

近年來(lái)，由于雙吻合器的應(yīng)用，使低位直腸癌的保肛手術(shù)成功率逐漸提高，但是由于價(jià)格較高，在基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛開(kāi)展有一定的困難。2008年1月～2012年12月，我院使用荷包縫合鉗替代直線型吻合器，配合管型消化道吻合器統(tǒng)一對(duì)65例低位直腸癌患者按TME要求行保肛術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組65例中男36例，女29例;年齡41～77歲，平均62歲。腫瘤下緣距肛緣5～7 cm之間，無(wú)腸梗阻病例，所有患者均經(jīng)手術(shù)和病理確診。按Dukes分期:A期14例(21.5%)，B期23例(35.4%)，C期28例(43.1%)。

1.2 手術(shù)方法:患者取截石位，下腹正中切口左側(cè)繞臍或者下腹左側(cè)旁正中切口進(jìn)腹。常規(guī)探查腹腔，以無(wú)瘤技術(shù)要求保護(hù)術(shù)野和切口。解剖出腸系膜下動(dòng)脈、靜脈起始部，剔除其周圍脂肪組織和淋巴組織，按TME要求向下游離至腫瘤遠(yuǎn)側(cè)3～4 cm，并保留盆腔自主神經(jīng)。用荷包縫合鉗在距離腫瘤遠(yuǎn)側(cè)2～3 cm處鉗閉直腸，用可曲式荷包縫合針完成荷包縫合。切斷腸管，移去標(biāo)本。檢查結(jié)腸末端，若血運(yùn)好，結(jié)腸系膜無(wú)張力，完成荷包縫合，并置入管型吻合器抵釘座，收緊、結(jié)扎荷包縫合線備用。充分?jǐn)U肛后，從肛門緩慢插入管型消化道吻合器完成吻合。取出吻合器后檢查腸管上、下切除圈是否完整，充分清洗，經(jīng)會(huì)陰于骶前放置引流管，關(guān)閉盆底腹膜。

2 結(jié)果

本組65例均用荷包縫合鉗閉合直腸殘端，切割吻合均較滿意，腸管上、下切除圈均完整，所有切緣均無(wú)腫瘤殘留。本組未做預(yù)防性結(jié)腸造口，無(wú)死亡病例。術(shù)后發(fā)生吻合口出血1例(1.5%)，術(shù)后24 h從肛門排出鮮紅色血便約500 ml，保守治療出血停止;吻合口漏2例(3.1%)，漏出物局限于骶前間隙，無(wú)發(fā)熱和腹膜刺激征象，保守治愈。

3 討論

隨著對(duì)低位直腸癌生物學(xué)特征的不斷深入研究，其浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律已逐步證實(shí)，在低位直腸癌中選擇合適病例行保肛術(shù)是可以達(dá)到根治的目的。有學(xué)者指出，術(shù)前放化療可以提高低位直腸癌的局部控制率和保肛手術(shù)比率，已成為直腸癌綜合治療標(biāo)準(zhǔn)方案［1］。使用雙吻合器技術(shù)，使殘端直腸的處理更簡(jiǎn)單、方便和可靠，因而使低位直腸癌保肛率也得到了進(jìn)一步提高［2］。但同時(shí)使用兩種一次性吻合器材價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛開(kāi)展有一定的困難。使用荷包縫合鉗代替直線型吻合器，只需消耗一根荷包縫合線即可，較雙吻合器技術(shù)更經(jīng)濟(jì)，且簡(jiǎn)單、安全。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由于雙吻合器的應(yīng)用，加上TME手術(shù)原則，低位直腸癌的保肛率在不斷提高，但其仍有一定的復(fù)發(fā)率［3］。因此，筆者認(rèn)為，不管是雙吻合器的應(yīng)用，還是使用荷包縫合鉗代替直線型吻合器，行低位直腸癌保肛手術(shù)，均應(yīng)該掌握嚴(yán)格的手術(shù)指征:①直腸腫瘤下緣距肛緣≥5 cm;②早期直腸癌局限于腸壁內(nèi)，其直徑＜3 cm;③術(shù)前直腸指診腫瘤可推動(dòng)或者不固定，腫瘤侵犯腸壁范圍不到1周;④術(shù)前檢查(包括腔內(nèi)超聲或MRI)區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，或者是有腫大的淋巴結(jié)，但無(wú)融合成團(tuán)的淋巴結(jié)，否則，必須先做術(shù)前輔助放療和化療，或者放棄保肛手術(shù)。

在使用荷包縫合鉗替代直線型吻合器，配合管型消化道吻合器行低位直腸癌保肛術(shù)時(shí)，應(yīng)注意的幾個(gè)技術(shù)問(wèn)題:①嚴(yán)格按照TME要求行直腸系膜全切除術(shù);②在上荷包縫合鉗前，鉗夾平面以下的直腸殘端要充分游離，減少帶系膜直腸的厚度與寬度，有利于鉗葉能完整有效的夾閉殘端直腸，并使管型消化道吻合器完成有效的切割與吻合;③認(rèn)真選擇吻合器的大小，選用與結(jié)腸口徑相匹配的吻合器十分重要，原則上宜偏大不宜偏小;④穿荷包縫合針時(shí)，要注意保護(hù)，切勿使針尖刺傷盆壁和骶前血管;⑤要確保吻合口血供良好和吻合口無(wú)張力;⑥吻合完畢退出吻合器時(shí)，要緩慢小心，切忌粗暴，并常規(guī)檢查腸管上、下切除圈是否完整。若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)修補(bǔ)吻合口。

筆者與張文勇等觀點(diǎn)一致，認(rèn)為與雙吻合器低位前切除比較，用荷包縫合鉗替代直線型吻合器，配合管型消化道吻合器行低位直腸癌保肛時(shí)，在降低吻合口漏發(fā)生率方面，更具有優(yōu)勢(shì)［4］。因?yàn)樵陔p吻合器中，往往實(shí)行的是端側(cè)吻合與部分端端吻合并舉，其吻合口存在吻合釘重迭的三角區(qū)，吻合口呈Q型，吻合口范圍增大，吻合口血供較差，吻合口漏的發(fā)生也可能增加。而應(yīng)用荷包鉗的吻合，是采用雙荷包的端端吻合，使吻合口成為一個(gè)規(guī)則的圓形吻合口，避免了上述問(wèn)題的發(fā)生。

［1］Bosset JF，Collette L，Calais G，et al.Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer［J］.N Engl J Med，2006，355(11):1114.

［2］王崇樹(shù)，魏壽江，石 剛，等.荷包縫合鉗代替直線型吻合器行直腸癌低位保肛術(shù)［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(3):264.

［3］崔 龍.低位直腸癌手術(shù)方式的選擇［J］.外科理論與實(shí)踐，2010，15(2):96.

［4］張文勇，陳樹(shù)群，伍傳新.荷包鉗在低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(10):1181.