吳白云 (江蘇省句容市人民醫(yī)院胸泌外科，江蘇 句容 212400)

肋骨骨折是臨床最常見的骨折之一，以胸痛、胸悶、咳嗽、呼吸困難等為臨床特征，部分因合并血氣胸和肺挫傷常病情危重，易并發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫等，甚至危及生命。我科自2011年1月～2012年12月共收冶262例外傷性肋骨骨折，其中合并血氣胸和肺挫傷73例，現(xiàn)就護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:收集我院胸泌外科2011年1月～2012年12月共262例外傷性肋骨骨折，男193例，女69例，50歲以上152例、小于50歲110例，平均年齡44.6歲;其中單根肋骨骨折74例、多發(fā)性肋骨骨折188例;合并血胸、氣胸或血氣胸共153例;67例有肺挫傷;9例失血性休克;16例合并復(fù)合傷。

1.2 治療結(jié)果:262例患者經(jīng)過積極的正確有效的搶救及護(hù)理，均治愈出院，平均住院天數(shù)18.7 d，對出院3個月的患者電話隨訪，均無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 剛?cè)朐鹤o(hù)理:患者入院后取半臥位，制動，給予吸氧，建立輸液靜脈通道;給血壓、脈搏、呼吸和SpO2等生命體征變化的監(jiān)測。合并血氣胸者，根據(jù)受傷側(cè)胸腔積氣和積血情況，即給予胸腔閉式引流放置前胸壁鎖骨中線第2助間引氣或放置腋中線與腋后線間第6肋或第7肋間隙引血為主，必要時同時上下各放一根胸腔閉式引流。筆者在合并腹部閉合性損傷需剖腹探查前，常規(guī)在麻醉前即放置胸腔閉式引流。如為開放性氣胸，即予無菌敷料堵住傷口，再用寬膠布或繃帶加壓包扎固定，使開放性氣胸轉(zhuǎn)為閉合性氣胸，然后再視情況行胸腔穿刺抽吸或行胸腔閉式引流。一次引流量不宜超過800 m l，以防縱隔擺動致心跳驟停。

2.2 心電監(jiān)護(hù):入院病情嚴(yán)重或胸腔閉式引流者，給予0.5 h/次心電監(jiān)護(hù)，待平穩(wěn)后改2 h/次，需要密切觀察呼吸、血壓、血氧飽和度、神志及瞳孔變化，要求血氧飽和度維特在95%以上［1］。需重視遲發(fā)性血胸的發(fā)生［2］。

2.3 胸腔閉式引流的護(hù)理

2.3.1 引流管的管理:重點是引流管的有效引流，應(yīng)妥善固定，接頭銜接可靠，防止引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫，以保證引流管的通暢。水封瓶應(yīng)懸吊在床邊，低于患者胸腔切口60～100 cm的位置，觀察引流管水柱的波動幅度為 4～6 cm［3］，護(hù)士應(yīng)每1～2小時擠捏引流管1次，防止引流管堵塞;若水柱波動幅度過大，提示可能存在肺不張;若水柱無波動，提示引流管不通暢或肺已經(jīng)完全擴(kuò)張;若患者出現(xiàn)氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，提示血塊阻塞引流管，積極采取措施，通過捏擠或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通暢。水封瓶內(nèi)需每天更換NaCl溶液，更換時要嚴(yán)格無菌操作，因胸腔為負(fù)壓，操作過程先用雙血管鉗夾閉引流管，更換NaCl溶液后放開，預(yù)防空氣進(jìn)入胸腔。

2.3.2 引流液的觀察:胸腔閉式引流液是淡紅色或淡黃色為正常，當(dāng)顏色深甚至為鮮紅色、引流管有溫?zé)岣?，每小時達(dá)150 ml持續(xù)3 h不減少者，提示胸腔內(nèi)有活動性出血的可能，需報告經(jīng)治醫(yī)生和做好急診手術(shù)前的準(zhǔn)備。如1～2 h內(nèi)引流量達(dá)300～400 ml要夾管，常夾管3 h后開放，一次引流量小于800 m l，以防縱隔擺動。

2.3.3 當(dāng)引流無氣或引流量小于50 ml，無氣急、胸悶、呼吸困難等癥狀，經(jīng)胸部X線檢查證明肺己復(fù)張，待夾管24 h后，仍無上述癥狀出現(xiàn)即可拔管。拔管時先囑患者深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，用凡士林紗條和厚敷料封閉傷口，外加包扎固定。拔管24 h內(nèi)，需觀察有無呼吸困難，傷口處有無漏氣和滲液、皮下氣腫等。

2.4 呼吸道護(hù)理:肋骨骨折后，患者胸部疼痛很明顯，咳嗽時常疼痛難忍，患者常不愿咳嗽排痰。護(hù)士在患者生命體征平穩(wěn)時，可酌情鼓勵床上活動，做深呼吸，指導(dǎo)咳嗽排痰，規(guī)范有節(jié)奏有效地拍背，促進(jìn)痰液的排出。如痰液黏稠，受傷處疼痛，不能咳出時，遵醫(yī)囑給予化痰藥物超聲霧化吸入3次/d，必要時行氣管插管或氣管切開。鼓勵患者吹氣球練習(xí)，3～5次/d，5～10 min/次，以利兩肺的張開，預(yù)防墜積性肺炎。需氣管切開使用呼吸機(jī)時，我科即轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)。

2.5 疼痛的護(hù)理:肋骨骨折斷端因刺激肋間神經(jīng)致局部疼痛明顯，且常持續(xù)時間較長，患者常因咳嗽、深呼吸、變換體位和患側(cè)上肢活動而加劇疼痛;患者因恐懼疼痛而不愿深呼吸和咳嗽，容易發(fā)生肺不張、肺部感染。在重視止痛治療同時，正確的護(hù)理措施可以減輕疼痛。管道及日常護(hù)理動作要輕柔，操作要有計劃，避免不良刺激，以減輕患者疼痛。

2.6 心理護(hù)理:該類患者常因外傷所致，入院后均有不同程度恐懼、情緒緊張、常伴有瀕危感。有多發(fā)性肋骨骨折者常傷情較重，病情變化快，患者和家屬精神負(fù)擔(dān)重。護(hù)士需與患者多交談，了解患者的思想顧慮給予安慰疏導(dǎo)，幫助解決存在的實際問題。讓患者了解自己的病情、治療及預(yù)后情況，消除恐懼心理，增強(qiáng)安全感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，給患者講解此類疾病的相關(guān)知識和采取的措施，使之配合接受治療和護(hù)理。

2.7 出院指導(dǎo):患者出院后，護(hù)士需指導(dǎo)患者休息、活動，指導(dǎo)患者學(xué)會正確用藥知識、飲食、營養(yǎng)和自我護(hù)理知識。囑患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高Vit易消化飲食，多飲水、忌辛辣與酸澀食物，禁煙酒。多進(jìn)行胸廓和深呼吸活動，保持良好的心態(tài)和充分的休息和睡眠時間。

3 討論

外傷性肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷，其中合并不同程度的血氣胸的發(fā)生率高達(dá)70%以上［4－5］，病情程度不同，病情變化快，若搶救不及時，可因休克、窒息和呼吸衰竭而死亡;如合并肺挫傷、肺水腫致氣體交換差，呼吸困難，血氧飽和度下降，需吸氧，甚至氣管切開和使用呼吸機(jī)治療，此類患者常住院治療時間長。護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)高度的責(zé)任心、仔細(xì)觀察病情變化，務(wù)必做到在第一時間發(fā)現(xiàn)和處理病情變化，采取及時準(zhǔn)確的急救治療和護(hù)理，防止病情變化;并認(rèn)真細(xì)致做好各個病程中的護(hù)理，尤其是采取有針對性的護(hù)理措施，有利于臨床治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］ 白 巖.肋骨骨折合并血氣胸的護(hù)理體會［J］.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2007，5(1):115.

［2］ 杜啟萬.對肋骨骨折患者應(yīng)警惕繼發(fā)遲發(fā)性血胸［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8(18).1523.

［3］ 曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:406－407.

［4］ 蔡麗月，魏彩虹.創(chuàng)傷性血氣胸患者的護(hù)理查房［J］.實用醫(yī)技雜志，2007，5(14):661.

［5］ 李美萍，殷 梅，李 文，等.針吸肺活檢引起氣胸的危險因素與護(hù)理干預(yù)［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，12(2):1.