施東輝，劉國鋒，黃利榮，徐正安

（鹽城市第一人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 224006）

瓣膜外科在我國已經(jīng)日趨成熟，尤其是心瓣膜置換術(shù)已經(jīng)成為相當(dāng)普及的外科技術(shù)，隨著機(jī)械瓣置換術(shù)增多，人工機(jī)械瓣置換術(shù)后再次行心瓣膜置換術(shù)的患者亦逐漸增多。首次瓣膜置換術(shù)后患者出現(xiàn)瓣周漏、人工機(jī)械瓣膜心內(nèi)膜炎、瓣膜血栓形成、瓣膜結(jié)構(gòu)性損壞等而導(dǎo)致患者需要再次進(jìn)行手術(shù)[1-2]。本文對我院2005年6月—2013年6月30例行瓣膜置換術(shù)后需再次手術(shù)的患者的原因進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 接受瓣膜置換術(shù)再次手術(shù)的患者30例，男11例，女 19例，年齡 10～75歲,平均（47.2±12.2）歲。手術(shù)前心功能分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級15例，Ⅳ級7例。30例患者進(jìn)行再次手術(shù)的時(shí)間距離第一次手術(shù)時(shí)間為4個(gè)月～17年，平均（46.7±32.0）個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 30例患者中17例患者行單純二尖瓣置換術(shù)，6例患者行單純主動脈瓣置換術(shù)，7例患者行二尖瓣并主動脈瓣置換術(shù)。患者全身麻醉后，在胸部正中位置進(jìn)行切口，并在中度低溫體外循環(huán)下開始實(shí)施手術(shù)。由專業(yè)醫(yī)師對瓣膜置換術(shù)后患者再次進(jìn)行手術(shù)的原因進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

瓣膜置換術(shù)后因瓣周漏需再次手術(shù)患者9例（30.00%）；因人工機(jī)械瓣膜心內(nèi)膜炎需再次手術(shù)患者3例（10.00%）；因瓣膜血栓形成需再次手術(shù)患者1例（3.33%）；因瓣膜結(jié)構(gòu)性損壞需再次手術(shù)患者5例（16.67%）；因人工瓣膜功能障礙需再次手術(shù)患者7例（23.33%）；因新出現(xiàn)其他瓣膜病變的需再次手術(shù)患者4例（13.33%），因首次手術(shù)為急診手術(shù)患者1例（3.33%）。

3 討 論

瓣膜置換術(shù)是將發(fā)生病變的瓣膜切除后更換成人造的瓣膜，使其心臟功能恢復(fù)正常。近年來，心臟瓣膜疾病的患者不斷增多，而隨著我國瓣膜技術(shù)的不斷進(jìn)步，瓣膜置換術(shù)越來越多地用于臨床。部分進(jìn)行過瓣膜置換術(shù)的患者因各種原因需進(jìn)行再次瓣膜手術(shù)。然而再次手術(shù)不僅需支付大筆手術(shù)費(fèi)用，而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較第一次手術(shù)大，并發(fā)癥的發(fā)生率以及病死率都較高[3]。

本文結(jié)果顯示，瓣膜置換術(shù)后患者再次進(jìn)行手術(shù)的原因有瓣周漏、人工機(jī)械瓣膜心內(nèi)膜炎、瓣膜血栓形成、瓣膜結(jié)構(gòu)性損壞、人工瓣膜功能障礙、新出現(xiàn)其他瓣膜病變。瓣周漏是最主要原因之一，瓣周漏的發(fā)生會使得患者的溶血加重，如漏口較大，血流動力學(xué)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭；如漏口較小易發(fā)生感染而出現(xiàn)心內(nèi)膜炎，因此一旦出現(xiàn)瓣周漏則需進(jìn)行第二次瓣膜置換手術(shù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,瓣周漏的發(fā)生率為2%～17%,60%的瓣周漏發(fā)生在第一次心瓣膜置換術(shù)后1年內(nèi)。瓣周漏常見癥狀為疲倦、眩暈和呼吸困難,少數(shù)患者可發(fā)生心力衰竭和頑固性溶血反應(yīng)[4]。人工機(jī)械瓣膜心內(nèi)膜炎也是導(dǎo)致瓣膜置換術(shù)后再次手術(shù)的重要原因之一，人造生物瓣心內(nèi)膜炎主要引起瓣葉的破壞，產(chǎn)生關(guān)閉不全的雜音，很少發(fā)生瓣環(huán)膿腫。而機(jī)械瓣的感染主要在瓣環(huán)附著處，引起瓣環(huán)和瓣膜縫著處的縫線脫落裂開，形成瓣周漏而出現(xiàn)新的關(guān)閉不全雜音及溶血，使貧血加重，瓣環(huán)的彌漫性感染甚至使人造瓣膜完全撕脫。導(dǎo)致人工機(jī)械瓣膜心內(nèi)膜炎最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，約占23.0%；其次為凝固酶陰性的葡萄球菌,約占16.9%。導(dǎo)致人工機(jī)械瓣膜心內(nèi)膜炎的最重要原因是醫(yī)源性的，占36.5%，多發(fā)生在心瓣膜置換術(shù)后第1年，并多發(fā)生在2個(gè)月以內(nèi)[5]。故如何在心臟術(shù)后預(yù)防人工機(jī)械瓣感染性心內(nèi)膜炎至關(guān)重要。我們的建議是在人工機(jī)械瓣置換術(shù)后，早期拔除深靜脈置管；避免其他醫(yī)源性的深靜脈置換或留置透析管等，若必須留置，可預(yù)防性地使用針對葡萄球菌的抗生素治療。瓣膜血栓形成容易導(dǎo)致患者的心臟機(jī)械功能發(fā)生障礙，也是置換術(shù)后出現(xiàn)的比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心衰并出現(xiàn)心原性休克甚至死亡，所以必須實(shí)施再次置換術(shù)。部分患者使用生物瓣進(jìn)行置換后，由于材料、使用時(shí)間較長等原因會出現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)性損壞，瓣膜已無法發(fā)揮作用，需進(jìn)行再次手術(shù)進(jìn)行置換。人工瓣膜功能障礙也是導(dǎo)致患者再次手術(shù)的重要原因之一，它的發(fā)生多是因?yàn)樵谥脫Q前沒有選擇好適合患者型號的瓣膜，或者是因?yàn)橹踩氲娜斯ぐ昴ぶ車慕M織增生過度，干擾了瓣葉的活動，使瓣葉啟閉異常而出現(xiàn)功能障礙。

總之，機(jī)械瓣置換術(shù)后有一定的再手術(shù)率。機(jī)械瓣置換術(shù)后再次瓣膜置換術(shù)的主要原因包括：瓣周漏、人工機(jī)械瓣感染性心內(nèi)膜炎以及血栓形成。再次心瓣膜置換術(shù)已不是影響死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在技術(shù)成熟的心臟中心再次手術(shù)是安全的。

[1]郭躍明，胡軍，聶政波，等.重癥心臟瓣膜病192例的外科治療體會[J].中外醫(yī)療，2011，30（15）：57-58.

[2]王世杰，謝延坤，李延軍.老年退行性心臟瓣膜病的外科治療[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（3）：57-59.

[3]張東輝.老年心臟瓣膜病的術(shù)后護(hù)理 [J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（5）：310-311.

[4]過常發(fā)，王春生，趙東，等.再次心瓣膜置換術(shù)105例的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（5）：361-364.

[5]Wang A,Athan E,Pappas PA,et al.Contmporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis[J].JAMA,2007,297(12):1354-1361.