仇惠斌，陳海濤

（如東縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 226400）

硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，并取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，但不良反應(yīng)的發(fā)生率仍較高。地佐辛（dezocine）是一種新型的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體混合激動-拮抗劑。由于完全激動κ受體，對μ受體具有激動拮抗雙重作用，故鎮(zhèn)痛作用強，而呼吸抑制、皮膚瘙癢和成癮等副作用發(fā)生率低，近年來已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛[1-2]。本研究選擇2011年10月—2013年2月子宮肌瘤手術(shù)后行PCEA的患者120例采用不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，將地佐辛復(fù)合芬太尼用于子宮切除術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛與芬太尼作對比分析，旨在尋求一種不良反應(yīng)更少的PCEA方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 子宮肌瘤手術(shù)后行PCEA的患者120例，年齡 38～67 歲，平均 49.02 歲，體重 48～80kg，平均 59.98kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無阿片類藥物成癮及過敏史，隨機分為A、B兩組各60例。A組年齡48.69±8.85歲，身高163.45±2.65cm，體重 59.72±9.65kg，B 組年齡 49.35±10.28 歲，身高 161.32±1.92cm，體重60.23±8.87kg，兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、NBP、SPO2。開放外周靜脈后，行L2-3硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉）。腰麻予0.5%布比卡因重比重液1.5～2.0mL，硬膜外向頭置入導(dǎo)管3～3.5 cm，腰麻平面控制在T6～T8，術(shù)中均未予硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥。關(guān)腹時硬膜外予2%利多卡因5mL，以確認無異常廣泛阻滯。手術(shù)結(jié)束時硬膜外導(dǎo)管連接電子鎮(zhèn)痛泵（上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：YX-3D/L）。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定負荷劑量5 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量2.0 mL，鎖定時間20min。鎮(zhèn)痛泵藥物配方為：A組地佐辛5mg+芬太尼0.2mg+鹽酸托烷司瓊5mg+0.2%鹽酸羅哌卡因；B組芬太尼0.4mg+鹽酸托烷司瓊 5mg+0.2%鹽酸羅哌卡因。2組藥物均生理鹽水稀釋至100mL。

1.3 觀察指標 （1）鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）：0 分無痛；3 分以下為輕度，能忍受；4～6分為中度，影響睡眠但尚能忍受；7～10分為重度，疼痛漸強，難以忍受。觀察并記錄鎮(zhèn)痛泵開放后4h（T1），8h（T2），16h（T3），24h（T4），36 h（T5）時的 VAS 評分。（2）舒適度評分：采用 BCS評分法（bruggrmann comfort scale，BCS）評分：0分為持續(xù)、難以忍受的疼痛；1分為平臥安靜時無痛，咳嗽或深呼吸時疼痛明顯加重；2分為平臥安靜時無痛，咳嗽或深呼吸及改變體位時輕微疼痛；3分為深呼吸時無痛；4分為咳嗽及體位改變時亦無痛。觀察并記錄各時點的BCS評分。（3）不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄患者術(shù)后 36 h內(nèi)呼吸抑制、頭暈嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、下肢麻木及運動障礙等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，VAS及BCS評分應(yīng)用重復(fù)測量的方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 生命體征分析 兩組患者術(shù)后 4h（T1），8h（T2），16h（T3），24h（T4），36 h（T5）各時點血壓、心率、血氧飽和度的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 VAS評分和BCS評分 術(shù)后鎮(zhèn)痛期間，兩組患者各時點鎮(zhèn)痛效果良好，VAS評分、BCS評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表1 兩組患者不同時間心率、血壓、血氧飽和度比較（）

表1 兩組患者不同時間心率、血壓、血氧飽和度比較（）

指標 組別 4h（T1） 8h（T2） 16h（T3） 24h（T4） 36 h（T5）HR(次/分) A 組 82.12±6.78 81.35±5.56 81.12±5.32 80.67±6.22 82.43±5.84 B 組 81.98±6.46 82.37±5.68 81.43±6.12 82.27±6.62 82.26±5.64 SBP(mmHg) A 組 136.57±11.46 138.35±11.98 135.93±12.13 136.87±11.64 134.64±11.87 B 組 134.76±11.76 138.55±11.53 136.86±11.69 132.92±11.34 134.69±11.89 DBP(mmHg) A 組 84.65±6.84 84.32±7.26 85.34±7.56 85.27±6.96 87.21±7.46 B 組 83.76±8.45 85.63±7.87 85.83±8.24 86.58±7.68 86.23±7.47 SpO2(%) A 組 98.75±0.73 98.67±0.68 98.45±0.86 98.64±0.76 98.40±0.83 B 組 98.85±0.65 98.58±0.82 98.82±0.78 98.74±0.63 98.57±0.66

表2 術(shù)后兩組患者 VAS、BCS評分的比較（）

表2 術(shù)后兩組患者 VAS、BCS評分的比較（）

指標 組別 4h 8h 16h 24h 36h VAS評分（分） A 組 1.21±0.41 1.23±0.32 1.16±0.46 1.25±0.47 1.18±0.43 B 組 1.16±0.35 1.18±0.43 1.17±0.39 1.09±0.54 1.21±0.34 BCS評分（分） A 組 2.23±1.14 1.96±0.89 2.12±0.88 2.21±0.89 2.32±0.67 B 組 2.11±1.15 1.86±0.93 2.21±0.64 2.05±0.75 2.13±0.71

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者均無呼吸抑制、頭暈、嗜睡、下肢感覺運動障礙等并發(fā)癥，A組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐2例，B組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐18例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組沒有出現(xiàn)皮膚瘙癢的患者，B組術(shù)后發(fā)生皮膚瘙癢6例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

術(shù)后疼痛是由于手術(shù)創(chuàng)傷激活了人體傷害性感受器，是大腦對手術(shù)創(chuàng)傷的一種主觀體驗[3]。不同強度的疼痛會使機體產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)的功能紊亂或失調(diào)，直接影響患者術(shù)后康復(fù)。因此調(diào)控圍術(shù)期患者的生理機能是現(xiàn)代麻醉學的基本任務(wù)，其中完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對于患者康復(fù)具有至關(guān)重要的意義[4]。芬太尼是目前常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物之一，但惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。為了加強鎮(zhèn)痛效果，減少芬太尼的用量，常常用芬太尼復(fù)合局麻藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛起到了很好的效果[5]。

陶素梅[6]臨床研究報道，3～5 mg/L的芬太尼聯(lián)合鹽酸羅哌卡因用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛作用良好。本實驗B組（芬太尼組）選用鹽酸羅哌卡因聯(lián)合4 mg/L的芬太尼，用于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛作用，但仍有30%發(fā)生惡心嘔吐，8%皮膚瘙癢。地佐辛（dezocine）是苯嗎啡烷類衍生物，是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體混合激動-拮抗劑。由于完全激動κ受體，鎮(zhèn)痛作用強，在人體內(nèi)吸收、分布迅速，表觀分布容積大、半衰期長，因此地佐辛鎮(zhèn)痛起效快、時間長。激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，具有輕度的鎮(zhèn)靜和呼吸抑制作用[7]，對μ受體具有激動拮抗雙重作用，使呼吸抑制、皮膚瘙癢的發(fā)生率降低。因而也不會產(chǎn)生μ受體依賴而減少了惡心嘔吐及成癮的發(fā)生[1]。但由于地佐辛價格較高，為減輕患者負擔，本實驗A組選用2 mg/L的芬太尼復(fù)合地佐辛5mg聯(lián)合鹽酸羅哌卡因用于術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛，能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用。只有2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，沒有患者出現(xiàn)皮膚瘙癢。這可能與地佐辛對μ受體的拮抗作用及減少芬太尼的用量有關(guān)。兩組患者均無呼吸抑制、頭暈、嗜睡、下肢感覺運動障礙等并發(fā)癥。

綜上所述，地佐辛復(fù)合芬太尼聯(lián)合鹽酸羅哌卡因較之芬太尼聯(lián)合鹽酸羅哌卡因用于子宮切除術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，都取得了良好的鎮(zhèn)痛作用，但惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)明顯減少，是一種鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)更少的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

[1]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(290):87-95.

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[6]陶素梅.不同濃度芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于胸科手術(shù)患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛[J].中外醫(yī)療，2009，28（16）：62-63.

[7]O'brien JJ,Benfield P.Dezocine.a preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties,and therapeutic efficacy[J].Drugs,1989,38(2):226-248.