鮑柏軍，朱 凈，陸靜賢

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 226001）

食管異物臨床上較常見，大多數(shù)異物不會造成嚴(yán)重?fù)p傷，但少數(shù)可引起嚴(yán)重食管損傷，甚至出現(xiàn)縱隔感染、損傷主動(dòng)脈而致死亡。及時(shí)取出食管異物是最有效的治療方法，目前多采用內(nèi)鏡下異物鉗取。但清醒狀態(tài)下內(nèi)鏡下鉗取異物，患者常伴有惡心、嘔吐，軀體躁動(dòng)等不適，反應(yīng)大時(shí)影響操作，甚至導(dǎo)致副損傷。我院消化內(nèi)鏡中心2012年7月—2013年6月應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉下無痛胃鏡方法鉗取食管異物32例，并與同期普通胃鏡下鉗取食管異物患者35例進(jìn)行比較，觀察無痛胃鏡下治療食管異物的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 食管異物患者67例，男38例，女29例，年齡14～84歲，平均41.2歲。發(fā)病至就診時(shí)間1小時(shí)～5天，6小時(shí)～2天就診57例。異物種類：尖銳性骨刺30例，食糜團(tuán)18例，扁平骨片10例，果核4例，假牙2例，戒指、成型花生米及蒜頭各1例。異物位于食管開口、食管上段40例，食管中段20例，食管下段7例。

1.2 方法 采用OLYMPUS電子胃鏡及異物鉗取附件：異物鉗、三抓鉗、鱷口鉗、網(wǎng)藍(lán)、圈套器、透明帽等，麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、丙泊酚及其他搶救藥品。術(shù)前均行X線檢查，禁食、禁飲6～8小時(shí)，排除內(nèi)鏡檢查禁忌。觀察組32例予丙泊酚靜脈麻醉下行無痛胃鏡治療，對照組35例普通胃鏡下治療，兩組性別、年齡、異物種類及異物嵌頓部位均有可比性。術(shù)前均無嚴(yán)重心、肺疾患，由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。觀察組由專職麻醉醫(yī)師進(jìn)行丙泊酚靜脈麻醉，待患者意識消失、睫毛反射消失、呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度＞95%時(shí)開始檢查，圍手術(shù)期進(jìn)行心率、血壓、血氧飽和度等生命體征監(jiān)測。對照組口服利多卡因膠漿。檢查時(shí)循食管腔緩慢進(jìn)鏡，在尋找異物同時(shí)觀察有無食管黏膜損傷，損傷常提示為異物所致。發(fā)現(xiàn)異物后需根據(jù)異物的形態(tài)、種類、嵌頓部位的不同采取不同的治療方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料組間差異性比較采用校正的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間差異性比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

內(nèi)鏡下成功取出65例，成功率97.0%，2例未能取出的異物為魚骨，深嵌食管開口食管壁內(nèi)，轉(zhuǎn)他科治療。觀察組手術(shù)成功31例（97.0%），對照組手術(shù)成功34例（98.0%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間 8.12±4.99min，對照組手術(shù)時(shí)間 11.36±5.02min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者除異物本身造成食管黏膜破損、血腫損傷外，均未發(fā)生大量出血、穿孔、鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組患者術(shù)中發(fā)生惡心嘔吐1例、嗆咳3例、躁動(dòng)2例，對照組患者術(shù)中發(fā)生惡心嘔吐29例、嗆咳23例、躁動(dòng)18例，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組收縮壓（SBP）術(shù)中較術(shù)前、術(shù)后下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），尚在正常范圍，舒張壓(DBP)、心率(Hr)、血氧飽和度(SPO2)術(shù)中較術(shù)前、術(shù)后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 觀察組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血壓、心率、血氧飽和度比較（）

表1 觀察組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血壓、心率、血氧飽和度比較（）

與術(shù)前、術(shù)后比較，*P＜0.05

組別 SBP(mmHg)DBP(mmHg) Hr(次/min) SPO2(%)術(shù)前 118.6±15.4 74.3±10.8 80.3±15.6 98.4±3.0術(shù)中 102.0±13.2* 69.8±9.6 75.4±14.6 97.3±2.4術(shù)后 112.1±14.5 70.4±8.3 79.8±11.2 98.0±2.9

3 討 論

食管異物為臨床常見急癥之一[1]，食管異物嵌頓除引起不同程度的吞咽疼痛、吞咽困難外，還可由于異物的尖刺或棱角刺破食管壁及鄰近臟器，或異物長期存留引起食管壁糜爛壞死，形成食管周圍或縱膈膿腫，甚至導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究表明[2]，食管異物患者嵌頓時(shí)間越長、骨型異物和大型異物導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)現(xiàn)食管異物，需急診處理。既往多采用外科手術(shù)治療，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，內(nèi)鏡下治療異物已成為目前首選的治療措施，多數(shù)異物可以通過內(nèi)鏡取出[3]。

內(nèi)鏡下治療食管異物具有操作簡便、并發(fā)癥少、成功率高、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，但內(nèi)鏡診治過程中的不適感仍給患者帶來一定程度的痛苦，術(shù)中患者的惡心、嘔吐，軀體的躁動(dòng)等影響操作，延長治療時(shí)間，而且也增加了手術(shù)的難度和并發(fā)癥的發(fā)生。無痛胃鏡技術(shù)的發(fā)展有效的解決了此種狀況，無痛胃鏡指使用短效鎮(zhèn)靜麻醉劑對患者實(shí)施麻醉，使患者在舒適、無痛苦的狀態(tài)下完成檢查治療，不僅避免了患者痛苦的記憶而且也有利于醫(yī)生精細(xì)操作和提高檢查治療質(zhì)量，是麻醉藥物學(xué)和內(nèi)鏡操作學(xué)相結(jié)合的一種新型檢查治療技術(shù)。丙泊酚是目前無痛胃鏡檢查的最佳選擇藥物[4]，有一定的呼吸循環(huán)抑制作用，給氧后可自行改善，必要時(shí)可使用阿托品、麻黃堿處理[5]。無痛胃鏡下取異物能有效減低患者緊張、恐懼、躁動(dòng)等應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且麻醉后內(nèi)臟平滑肌松弛、蠕動(dòng)減弱，使視野更清晰，有利于術(shù)中靈活操作并減少治療時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生，提高了異物取出的成功率[6]。一些特殊器械對特定部位異物頗有裨益，胃鏡下采用透明帽處理食管入口細(xì)小異物，可縮短胃鏡操作時(shí)間提高異物取出成功率[7]，采用異物防護(hù)套取上消化道銳性異物可避免損傷食管[8]。

食管異物成功鉗取后仍需再次胃鏡檢查，不僅可以觀察食管黏膜損傷的程度，有無遺漏的異物，對損傷嚴(yán)重者需入院治療或留院觀察，而且有助于發(fā)現(xiàn)食管潛在的病變，本組患者中有1例異物位于食管上段，異物取出后復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)食管下段黏膜糜爛，經(jīng)病理證實(shí)為食管鱗癌。

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