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        45例電視胸腔鏡下肺大皰切除的臨床分析

        2013-02-20 05:14:51王有貴洪衛(wèi)東汪蘇波倪玉寶安徽省滁州市第一人民醫(yī)院心胸外科安徽滁州239000
        吉林醫(yī)學(xué) 2013年13期
        關(guān)鍵詞:大皰肋間漏氣

        王有貴,洪衛(wèi)東,汪蘇波,倪玉寶(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院心胸外科,安徽滁州239000)

        自發(fā)性氣胸絕大部分都是由于肺大皰組織破裂后產(chǎn)生,以往采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流處理,往往短時(shí)間出現(xiàn)復(fù)發(fā),效果不好,開(kāi)胸行肺大皰切除術(shù),創(chuàng)傷大,住院時(shí)間長(zhǎng),出血偏多,隨著近年來(lái)腔鏡技術(shù)的引進(jìn)和長(zhǎng)足發(fā)展,開(kāi)胸手術(shù)將“逐漸”升級(jí)為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的補(bǔ)充[1]。筆者現(xiàn)總結(jié)本院自2009年2月~2012年11月45例自發(fā)性氣胸患者行電視胸腔鏡下肺大皰切除術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:45例自發(fā)性氣胸患者行電視胸腔鏡下肺大皰切除術(shù),其中左側(cè)氣胸25例,右側(cè)20例,男41例,女4例,年齡18~54歲,術(shù)前均無(wú)外傷史,無(wú)明顯誘因。首次發(fā)病42例,多次發(fā)病3例。臨床癥狀為突發(fā)胸悶、呼吸急促等,術(shù)前診斷主要是全胸片和胸部CT。

        1.2 方法:患者術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù),采用全身麻醉氣管雙腔插管,健側(cè)臥位,術(shù)中單肺通氣,腔鏡觀察孔位于腋中線第6肋或第7肋間,主操作孔位于腋前線第4肋間,次操作孔位于腋后線第6肋或第7肋間,用END-GIA一次性切割縫合器或愛(ài)惜康一次性切割縫合器給予切閉結(jié)合鈦夾或電灼或結(jié)扎等處理,手術(shù)時(shí)間30~80 min,出血量50~100 ml(主要是操作孔滲血),住院7~31 d,31天患者主要是氣胸復(fù)發(fā)。

        2 結(jié)果

        45例患者均治愈出院,1例氣胸復(fù)發(fā),3例切口愈合不良,2例出現(xiàn)短暫房顫。均給予對(duì)癥治療后治愈。

        3 討論

        肺大皰破裂是自發(fā)性氣胸常見(jiàn)病因,發(fā)病率為9/10萬(wàn)[2],以往患者常住呼吸科,對(duì)自發(fā)性氣胸的治療采用胸穿或胸腔閉式引流術(shù),復(fù)發(fā)率高,平均為7個(gè)月,患者往往畏懼手術(shù),擔(dān)心顧慮較多,現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),使得很多患者愿意接受胸腔鏡下肺大皰切除術(shù),目前胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸已成為主要方法[3]。

        3.1 手術(shù)適應(yīng)證:①反復(fù)發(fā)作(2~3次以上)的自發(fā)性氣胸,應(yīng)手術(shù)探查。②雖初次發(fā)生自發(fā)性氣胸,但有下列情況之一者,亦應(yīng)手術(shù)處理:正規(guī)處理3~5 d仍持續(xù)漏氣;合并血?dú)庑兀鲅灰淄V拐?合并感染;雙側(cè)自發(fā)性氣胸;特殊環(huán)境或職業(yè)者,如偏遠(yuǎn)地區(qū)一旦發(fā)生氣胸缺乏急救或潛水員、飛行員等可能因條件改變而易誘發(fā)氣胸者。③巨大肺大皰占據(jù)一側(cè)胸腔1/3以上,出現(xiàn)或不出現(xiàn)胸悶等癥狀,即使不破裂均因手術(shù)切除。禁忌證為心肺功能差,雙肺廣泛性肺大皰,胸腔粘連較重,肺不能萎縮者不宜行胸腔鏡治療[4]。

        3.2 術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng):常規(guī)選擇腋中線第6肋或第7肋間作1.5 cm切口作為觀察孔,在此作觀察孔即可以觀察胸腔全貌,又不影響手術(shù)操作;加之單肺通氣,術(shù)野暴露更佳;通過(guò)胸腔鏡引導(dǎo),取腋前線第4肋間和腋后線第6肋或第7肋間各作約1.5 cm切口做主次操作孔,三個(gè)切口成倒三角形,一旦需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,可以將兩個(gè)操作孔相連作開(kāi)胸手術(shù)切口;術(shù)中采用自下而上或自上而下觀察肺葉組織,肺大皰好發(fā)于肺尖部,患者術(shù)前最好行CT檢查確定肺大皰位置,如不能發(fā)現(xiàn)肺大皰或漏氣部位,可于胸腔內(nèi)注入生理鹽水,囑麻醉師鼓肺,既可發(fā)現(xiàn)漏氣部位,又可避免術(shù)后并發(fā)持續(xù)性肺漏氣;確定肺大皰的根部位置和切除平面定位后用長(zhǎng)卵圓鉗將定位平面組織壓迫變薄后,用END-GIA一次性切割縫合器或愛(ài)惜康一次性切割縫合器給予切閉,若有少許不完全切除肺組織用鈦夾處理,對(duì)于小的肺大皰部分直接電灼或超聲刀,對(duì)于直徑<3 cm的肺大皰組織可采用絲線結(jié)扎方法比較經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,肺創(chuàng)面均用水沖洗觀察有無(wú)出血或滲血;觀察孔作為胸腔閉式引流管放置位置,放置約15~18 cm長(zhǎng)至胸頂,利于引流胸頂部積氣,必要時(shí)接負(fù)壓吸引;所有切口均行肌層和皮膚層縫合,退鏡前觀察操作孔和觀察孔有無(wú)出血;關(guān)胸前應(yīng)在腔鏡的直視下觀察肺膨脹情況,避免術(shù)后肺膨脹不全;術(shù)后麻醉清醒后鼓勵(lì)患者咳嗽,宣肺排痰,避免胸管的扭曲或折疊。

        3.3 胸膜固定方法:持續(xù)性肺漏氣是自發(fā)性氣胸的手術(shù)并發(fā)癥,發(fā)生率為6.7%[5],其中胸膜處理是預(yù)防復(fù)發(fā)的主要措施,我們是用電刀擦摩擦術(shù)側(cè)胸上5個(gè)肋間壁層胸膜直至充血,以利于胸膜腔粘連,有時(shí)用碘伏棉球涂抹壁層胸膜。本組有1例患者并發(fā)肺漏氣,術(shù)后給予多次胸穿治愈出院。

        總之,電視胸腔鏡行肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全的、胸壁疤痕小、不影響美觀等優(yōu)點(diǎn),是有效的微創(chuàng)手術(shù)。

        [1] 劉倫旭.開(kāi)胸手術(shù)將“逐漸”升級(jí)為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的補(bǔ)充[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):109.

        [2] 王俊.胸部疾病胸腔鏡全真手術(shù)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2007:45-51.

        [3] 吳小波,李明秋.電視胸腔鏡技術(shù)治療自發(fā)性氣胸[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(28):61.

        [4] 郭蘭敏,鄒承偉,王洲,等.胸心外科手術(shù)規(guī)范及典型病例點(diǎn)評(píng)[M].山東:濟(jì)南山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:162.

        [5] 王煒,陳昶,高文.肺部手術(shù)后肺持續(xù)漏氣閉合技術(shù)的進(jìn)展[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2008,15(3):218.

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