王有貴，洪衛(wèi)東，汪蘇波，倪玉寶(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院心胸外科，安徽滁州239000)

自發(fā)性氣胸絕大部分都是由于肺大皰組織破裂后產(chǎn)生，以往采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流處理，往往短時(shí)間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，效果不好，開(kāi)胸行肺大皰切除術(shù)，創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，出血偏多，隨著近年來(lái)腔鏡技術(shù)的引進(jìn)和長(zhǎng)足發(fā)展，開(kāi)胸手術(shù)將“逐漸”升級(jí)為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的補(bǔ)充[1]。筆者現(xiàn)總結(jié)本院自2009年2月～2012年11月45例自發(fā)性氣胸患者行電視胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:45例自發(fā)性氣胸患者行電視胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，其中左側(cè)氣胸25例，右側(cè)20例，男41例，女4例，年齡18～54歲，術(shù)前均無(wú)外傷史，無(wú)明顯誘因。首次發(fā)病42例，多次發(fā)病3例。臨床癥狀為突發(fā)胸悶、呼吸急促等，術(shù)前診斷主要是全胸片和胸部CT。

1.2 方法:患者術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，采用全身麻醉氣管雙腔插管，健側(cè)臥位，術(shù)中單肺通氣，腔鏡觀察孔位于腋中線第6肋或第7肋間，主操作孔位于腋前線第4肋間，次操作孔位于腋后線第6肋或第7肋間，用END－GIA一次性切割縫合器或愛(ài)惜康一次性切割縫合器給予切閉結(jié)合鈦夾或電灼或結(jié)扎等處理，手術(shù)時(shí)間30～80 min，出血量50～100 ml(主要是操作孔滲血)，住院7～31 d，31天患者主要是氣胸復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

45例患者均治愈出院，1例氣胸復(fù)發(fā)，3例切口愈合不良，2例出現(xiàn)短暫房顫。均給予對(duì)癥治療后治愈。

3 討論

肺大皰破裂是自發(fā)性氣胸常見(jiàn)病因，發(fā)病率為9/10萬(wàn)[2]，以往患者常住呼吸科，對(duì)自發(fā)性氣胸的治療采用胸穿或胸腔閉式引流術(shù)，復(fù)發(fā)率高，平均為7個(gè)月，患者往往畏懼手術(shù)，擔(dān)心顧慮較多，現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，使得很多患者愿意接受胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，目前胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸已成為主要方法[3]。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證:①反復(fù)發(fā)作(2～3次以上)的自發(fā)性氣胸，應(yīng)手術(shù)探查。②雖初次發(fā)生自發(fā)性氣胸，但有下列情況之一者，亦應(yīng)手術(shù)處理:正規(guī)處理3～5 d仍持續(xù)漏氣;合并血?dú)庑兀鲅灰淄Ｖ拐?合并感染;雙側(cè)自發(fā)性氣胸;特殊環(huán)境或職業(yè)者，如偏遠(yuǎn)地區(qū)一旦發(fā)生氣胸缺乏急救或潛水員、飛行員等可能因條件改變而易誘發(fā)氣胸者。③巨大肺大皰占據(jù)一側(cè)胸腔1/3以上，出現(xiàn)或不出現(xiàn)胸悶等癥狀，即使不破裂均因手術(shù)切除。禁忌證為心肺功能差，雙肺廣泛性肺大皰，胸腔粘連較重，肺不能萎縮者不宜行胸腔鏡治療[4]。

3.2 術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng):常規(guī)選擇腋中線第6肋或第7肋間作1.5 cm切口作為觀察孔，在此作觀察孔即可以觀察胸腔全貌，又不影響手術(shù)操作;加之單肺通氣，術(shù)野暴露更佳;通過(guò)胸腔鏡引導(dǎo)，取腋前線第4肋間和腋后線第6肋或第7肋間各作約1.5 cm切口做主次操作孔，三個(gè)切口成倒三角形，一旦需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，可以將兩個(gè)操作孔相連作開(kāi)胸手術(shù)切口;術(shù)中采用自下而上或自上而下觀察肺葉組織，肺大皰好發(fā)于肺尖部，患者術(shù)前最好行CT檢查確定肺大皰位置，如不能發(fā)現(xiàn)肺大皰或漏氣部位，可于胸腔內(nèi)注入生理鹽水，囑麻醉師鼓肺，既可發(fā)現(xiàn)漏氣部位，又可避免術(shù)后并發(fā)持續(xù)性肺漏氣;確定肺大皰的根部位置和切除平面定位后用長(zhǎng)卵圓鉗將定位平面組織壓迫變薄后，用END－GIA一次性切割縫合器或愛(ài)惜康一次性切割縫合器給予切閉，若有少許不完全切除肺組織用鈦夾處理，對(duì)于小的肺大皰部分直接電灼或超聲刀，對(duì)于直徑＜3 cm的肺大皰組織可采用絲線結(jié)扎方法比較經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，肺創(chuàng)面均用水沖洗觀察有無(wú)出血或滲血;觀察孔作為胸腔閉式引流管放置位置，放置約15～18 cm長(zhǎng)至胸頂，利于引流胸頂部積氣，必要時(shí)接負(fù)壓吸引;所有切口均行肌層和皮膚層縫合，退鏡前觀察操作孔和觀察孔有無(wú)出血;關(guān)胸前應(yīng)在腔鏡的直視下觀察肺膨脹情況，避免術(shù)后肺膨脹不全;術(shù)后麻醉清醒后鼓勵(lì)患者咳嗽，宣肺排痰，避免胸管的扭曲或折疊。

3.3 胸膜固定方法:持續(xù)性肺漏氣是自發(fā)性氣胸的手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率為6.7%[5]，其中胸膜處理是預(yù)防復(fù)發(fā)的主要措施，我們是用電刀擦摩擦術(shù)側(cè)胸上5個(gè)肋間壁層胸膜直至充血，以利于胸膜腔粘連，有時(shí)用碘伏棉球涂抹壁層胸膜。本組有1例患者并發(fā)肺漏氣，術(shù)后給予多次胸穿治愈出院。

總之，電視胸腔鏡行肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全的、胸壁疤痕小、不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)，是有效的微創(chuàng)手術(shù)。

[1] 劉倫旭.開(kāi)胸手術(shù)將“逐漸”升級(jí)為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的補(bǔ)充[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2):109.

[2] 王俊.胸部疾病胸腔鏡全真手術(shù)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007:45－51.

[3] 吳小波，李明秋.電視胸腔鏡技術(shù)治療自發(fā)性氣胸[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(28):61.

[4] 郭蘭敏，鄒承偉，王洲，等.胸心外科手術(shù)規(guī)范及典型病例點(diǎn)評(píng)[M].山東:濟(jì)南山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:162.

[5] 王煒，陳昶，高文.肺部手術(shù)后肺持續(xù)漏氣閉合技術(shù)的進(jìn)展[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2008，15(3):218.