唐鳳英 (江蘇省鹽城市婦幼保健院兒科，江蘇 鹽城 224001)

毛細(xì)支氣管炎多數(shù)是由呼吸道合胞病毒引起的，重癥毛細(xì)支氣管炎多見(jiàn)于1歲以下嬰幼兒，尤以6個(gè)月以下嬰兒發(fā)病率高、病情重，年齡越小發(fā)生喘憋，引起呼吸、心率等生命體征改變?cè)蕉?，早期積極給予改善通氣緩解喘憋對(duì)改善毛細(xì)支氣管炎的癥狀、體征及縮短病程，減少并發(fā)癥至關(guān)重要。本院治療組用甲潑尼龍琥珀酸鈉2 mg/(kg·次)，2～3次/d，靜脈應(yīng)用，較常規(guī)劑量的對(duì)照組1～2 mg/(kg·次)，1次/d治療，取得明顯效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將2011年10月～2012年3月在本院住院的重癥毛細(xì)支氣管炎共60例患兒，均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第7版)重癥毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，除外先天性心臟病、支氣管異物、結(jié)核患兒，年齡1～12個(gè)月，其中男36例，女24例，患兒入院均有陣發(fā)性劇烈刺激性咳嗽，嚴(yán)重喘憋，煩躁不安，面色蒼白，青紫或倉(cāng)灰，鼻翼扇動(dòng)，氣促，三凹癥明顯，雙肺聞及廣泛哮鳴音、濕性啰音。呼吸50～60次/min，心率160～180次/min，心音低鈍，肝肋下不大。60例重癥毛細(xì)支氣管炎患兒X線大多表現(xiàn)雙肺紋理增粗，部分有肺氣腫，點(diǎn)片狀陰影。體溫均正?；虻蜔幔?0例患兒隨機(jī)分成治療組、對(duì)照組各30例，兩組患兒年齡、病程、臨床表現(xiàn)、輔助檢查上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法:兩組患兒常規(guī)治療相同，如抗病毒、硫酸鎂類(lèi)平喘、支氣管擴(kuò)張劑、鎮(zhèn)靜、吸氧、布地奈得氣霧劑及可比特霧化等對(duì)癥支持治療。合并細(xì)菌感染給予抗感染治療。治療組用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液(通用名米樂(lè)松，粉針劑40 mg/支，由天津藥業(yè)焦作有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030727)2 mg/(kg·次)，加入葡萄糖注射液50 ml，每12小時(shí)或8小時(shí)1次，療程3～5 d。對(duì)照組1～2 mg/(kg·次)，1次/d。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn):顯效:3 d內(nèi)咳嗽、喘憋明顯減輕，呼吸平穩(wěn)，鼻煽及三凹征消失，肺部啰音及哮鳴音減少;有效:3 d后咳嗽、氣促減輕，鼻煽三凹征基本消失，肺部啰音稍減少;無(wú)效:5 d后臨床癥狀及體征無(wú)明顯變化或加重，仍有明顯的咳嗽、氣促或伴鼻煽三凹征，肺部啰音無(wú)減少或增多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:兩組顯效率比較采用χ2檢驗(yàn);氣促緩解，喘憋、哮鳴音消失，心率、經(jīng)皮氧飽和度恢復(fù)正常，及住院天數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效:兩組患兒在入院前臨床表現(xiàn)、陽(yáng)性體征無(wú)明顯差異(P＞0.05)。治療組患兒顯效28例(93.3%)，有效2例(6.6%)，無(wú)效0例;對(duì)照組患兒顯效21例(70.0%)，有效9例(30.0%)，無(wú)效0例。兩組顯效率比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.45，P ＜0.05)。

2.2 臨床癥狀、體征消失時(shí)間、住院時(shí)間:對(duì)照組氣促、喘憋緩解時(shí)間，哮鳴音消失時(shí)間，心率、經(jīng)皮氧飽和度正常時(shí)間，住院時(shí)間分別為(3.78±1.26)d、(3.52±0.68)d、(5.43±1.32)d、(2.82 ±1.24)d、(1.48 ±1.01)d、(9.42 ±1.22)d，治療組分別為(2.93±1.13)d、(2.95±0.73)d、(4.52±1.01)d、(2.01±0.97)d、(1.05±0.35)d、(8.59±1.21)d，明顯短于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.75、3.13、3.00、2.82、2.20、2.64，P＜0.01或0.05)。兩組均無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

重癥毛細(xì)支氣管炎多見(jiàn)于6個(gè)月以下小嬰兒，病原體主要為合胞體病毒，臨床表現(xiàn)為病程早期嚴(yán)重喘憋，呼吸困難，導(dǎo)致低氧，呼吸酸中毒，內(nèi)環(huán)境紊亂，最終出現(xiàn)呼吸衰竭，心力衰竭，中毒性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療重點(diǎn)為盡快緩解喘憋，改善通氣，以減少并發(fā)癥，縮短病程。該病的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分清楚，通常認(rèn)為可能和小嬰兒解剖結(jié)構(gòu)生理發(fā)育有關(guān)，嬰兒氣管及支氣管較成人狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，含有豐富的黏液腺，纖毛運(yùn)動(dòng)能力差，當(dāng)呼吸道感染病毒后，毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞因炎性反應(yīng)壞死，黏膜下水腫，管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，平滑肌痙攣，細(xì)胞碎片及纖維全部或部分阻塞毛細(xì)支氣管，使細(xì)支氣管部分或完全阻塞，臨床上表現(xiàn)為持續(xù)或陣發(fā)性喘憋，而病毒感染無(wú)特殊治療。

目前對(duì)毛細(xì)支氣管炎的免疫機(jī)制研究較多，通常認(rèn)為其發(fā)病與Th1/Th2細(xì)胞失衡及一些異常因子分泌有關(guān)，呼吸道合胞病毒感染后，Thl/Th2亞群功能失調(diào)，尤其Thl細(xì)胞不被激活，IL－2活性下降，T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞活化受阻，對(duì)RSV清除能力下降。同時(shí)干擾素減少，使其拮抗白介素4(IL－4)促B細(xì)胞合成IgE、IgG4的作用減弱。Th2細(xì)胞不受抑制，分泌IL－4、IL－5、IL－6等增加，IL－4增多則B細(xì)胞合成IgE、IgG4增多，大量的IgE、lgG4可通過(guò)Fc段與呼吸道黏膜肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞結(jié)合使其釋放組織胺、白三烯等炎性介質(zhì)，觸發(fā)I型變態(tài)反應(yīng)[2]。而毛細(xì)支氣管炎急性期I型變態(tài)反應(yīng)與哮喘急性發(fā)作有極其相似的臨床癥狀及體征，二者之間存在十分密切的內(nèi)在聯(lián)系。大量研究顯示，哮喘患兒無(wú)論處于發(fā)作期還是穩(wěn)定期，體內(nèi)IL－4及LT水平均高于正?；純海c哮喘嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性，在一定程度反映了氣道高反應(yīng)性的嚴(yán)重程度。病毒相關(guān)性喘息很可能是由感染和內(nèi)源性異常免疫反應(yīng)所至[3]。研究還表明RSV病毒感染IL－13因子分泌增多，IL－13是一種多功能免疫調(diào)節(jié)因子，主要在激化輔助性Th2分泌，通過(guò)激活嗜酸類(lèi)細(xì)胞減少凋亡，促I(mǎi)gE分泌等機(jī)制參與炎性反應(yīng)過(guò)程，從而誘導(dǎo)呼吸道高反應(yīng)形成[4]。有些學(xué)者認(rèn)為RSV感染后可以刺激氣道上皮和肺泡巨嗜細(xì)胞誘導(dǎo)TNF－a、IL－6和IL－8產(chǎn)生聚集，從而增加氣道炎性反應(yīng)，使支氣管平滑肌收縮，血管擴(kuò)張，血漿滲出水腫，氣道腺體分泌增加，導(dǎo)致毛細(xì)支氣管阻塞[5]。綜上所述，毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病和異常免疫關(guān)系密切，而重癥毛細(xì)支氣管炎患兒因遺傳差異至免疫紊亂可能在疾病的發(fā)病中占主導(dǎo)地位。此為治療毛細(xì)支氣管炎提供新的思路，甲潑尼龍琥珀酸鈉是人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，有強(qiáng)大的抗炎作用，其作用機(jī)制減輕充血，降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎性細(xì)胞向有炎性反應(yīng)部位移動(dòng)阻止組胺，慢性反應(yīng)物質(zhì)細(xì)胞向炎性反應(yīng)部位移動(dòng)及其產(chǎn)生，同時(shí)抑制吞噬細(xì)胞功能，穩(wěn)定溶酶體酶，阻止補(bǔ)體參與炎性反應(yīng)極其免疫抑制，并能增加β2－受體激活敏感性，解除氣道痙攣，使氣管擴(kuò)張，從而緩解喘憋，因其對(duì)肺組織有較強(qiáng)的親和力低水鈉潴留，起效快，對(duì)腎上腺垂體抑制作用小，臨床作用已經(jīng)得到廣泛肯定，但其生物半衰期短，作用維持2～4 h。因此，對(duì)于重癥毛細(xì)支氣管炎筆者給予2 mg/(kg·次)，2～3次/d以較大劑量維持治療以持續(xù)抑制炎性介質(zhì)釋放，從而減輕氣道痙攣，水腫、減少炎性滲出使氣道通暢，以增加組織氧和，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病程，減輕癥狀。

本組研究顯示較大劑量甲潑尼龍分次靜脈滴注治療重癥毛細(xì)支氣管炎顯效率達(dá)93.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組70%，且氣促、喘憋，哮鳴音、消失時(shí)間，心率、經(jīng)皮氧飽和度恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，差異顯著。提示重癥毛細(xì)支氣管炎早期給予較大劑量甲潑尼龍分次維持治療較小劑量單次治療效果明顯，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

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