李培增 (陜西省安康市石泉縣人民醫(yī)院，陜西 安康 725200)

急性胃腸穿孔的臨床發(fā)病特點為進展快、發(fā)病急，它是外科常見的急腹癥。早期部分患者未出現(xiàn)典型癥狀，從而導致胃腸穿孔不能被及時、有效地診斷和治療。對于閉合性腹部外傷引起的胃腸穿孔搶救和治療時要做到爭分奪秒。我院2009年4月～2012年9月對72例急性胃腸穿孔患者做出診斷和治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:在本組72例急性胃腸穿孔患者中，男45例，女27例，年齡16～71歲，平均49.5歲。發(fā)病時間在24 h以內(nèi)者23例，＞24 h且＜3 d者14例，3 d以上者8例。交通意外是造成患者受傷的主要原因，不同程度的腹痛、腹膜炎特征為臨床最直接的表現(xiàn)，全部患者均出現(xiàn)不同范圍、不同程度的全腹壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱甚至消失等特點。X線和CT檢查顯示有膈下游離氣體的存在，B超顯示有積液，腹腔穿孔者則有滲液產(chǎn)生。其中合并腸系膜內(nèi)有血腫生成、脾臟嚴重損傷致破裂者共9例。

1.2 治療方法:經(jīng)過充足的準備和周密的計劃，靜脈滴注甲硝唑及廣譜抗生素類藥物，注意血容量及必要營養(yǎng)物質(zhì)的補充和及時糾正休克狀態(tài)，然后緊急進行剖腹探查。詳細了解各內(nèi)部器官的受損情況，并對其實施相應的手術(shù)治療。在急診胃腸穿孔的患者中，施行單純腸修補手術(shù)28例、十二指腸修補5例、部分腸切除、腸吻合13例，另行胃修補3例。

1.3 統(tǒng)計學標準:本文所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在本組72例患者中，經(jīng)手術(shù)成功治愈69例，術(shù)后因嚴重感染繼發(fā)休克死亡3例，術(shù)后患者切口發(fā)生感染4例，傷口裂開3例，發(fā)生吻合口瘺2例，經(jīng)保守治療及引流后痊愈。

3 討論

腹痛以及劇烈腹痛是急性胃腸穿孔最重要的癥狀［1-2］，部分患者有一定程度的休克癥狀。臨床實踐表明，獲取患者第一手資料的輔助診斷為腹部穿刺術(shù)，同時還需密切觀察患者的臨床表現(xiàn)及參考各輔助科室的報告結(jié)果。胃腸穿孔常在腹部外傷中出現(xiàn)，臨床中因癥狀不典型或處理不當而延誤病情、錯誤診斷從而造成嚴重后果的病例屢屢可見。結(jié)合經(jīng)驗認為，對早期急性胃腸穿孔診斷造成漏診、誤診的主要原因有以下幾點:①嚴重的外傷導致患者處于昏迷狀態(tài)，腹部外傷就會被掩蓋，被忽視，只有出現(xiàn)腹膜炎癥狀時，才能被確診。②外傷后，患處破口小，常被一些異物如凝固的血塊、外翻的黏膜、食物殘渣等物質(zhì)堵塞。腸管出現(xiàn)反應性蠕動減慢。由于短時間內(nèi)沒有胃腸內(nèi)容物的外溢，致患者未出現(xiàn)典型的腹痛、腹膜刺激征等癥狀，隨著腸蠕動的加快或堵塞物的脫落，腸內(nèi)容物會發(fā)生外溢，繼而嚴重的腹膜炎癥狀會隨之產(chǎn)生。③由于相關(guān)醫(yī)務人員沒有對患者的腹部進行全面、仔細的檢查，造成誤診、漏診。④在早期的診斷中大多兒童不能對病情不能準確、全面的表達，是造成漏診的原因之一。

為了提高急性胃腸穿孔早期的診斷率，結(jié)合在臨床中的實踐經(jīng)驗，提出下列注意事項:①詢問病史要全面，爭取抓住每一個細節(jié)的方面，最大限度地為醫(yī)務人員的臨床診斷提供可靠的依據(jù)。②在進行體格檢查時，隨時觀察患者腹部壓痛的部位及范圍，是否隨體位變化，是否出現(xiàn)腹膜刺激征，有無反跳痛以及腸鳴音的消失情況等。對于不能確診的，注意動態(tài)觀察并記錄病情的變化。③腹膜穿刺術(shù)是早期診斷的重要手段，提高穿刺陽性率的前提是掌握正確的穿刺方法，必要時可以進行多方位的穿刺。④對輔助科室的診斷結(jié)果應引起重視，如放射科報告提示有膈下游離氣體［3］，B超示在腹腔或腸間有積液產(chǎn)生［4］，這些提示對診斷胃腸穿孔都有特殊的意義。⑤進行手術(shù)時，要注意胃腸道的檢查。治療的早晚決定急性胃腸穿孔患者的預后情況，明確診斷后，即可對其施行手術(shù)治療，如果不能明確診斷，下列情況出現(xiàn)后應實施剖腹探查術(shù):①放射科提示膈下有游離氣體的存在，或CT、B超報告顯示腹腔內(nèi)有積液產(chǎn)生;②部分腸管露出體外，腸液溢出這種開放性的腹部外傷。③外傷后腹部疼痛且逐漸加劇，腹膜炎癥狀明顯。

急性胃腸穿孔是以十二指腸潰瘍最為多見的急腹癥，對于年幼、患處破口較小、局限性腹膜炎特征等的患者多采用保守治療的原則。目前臨床中常用的手術(shù)方式有以下幾種:對于腹腔嚴重污染、發(fā)病時間長的患者多采用穿孔縫合及復膜覆蓋的方式;對于輕微炎性反應、病程短、對患處進行縫合時可能造成幽門梗阻的患者多進行胃大部切除術(shù)。醫(yī)務人員應詳細詢問受傷經(jīng)過，了解患者傷后的臨床癥狀，有助于做出準確的診斷。處理下列情況可以采用單純修補術(shù)治療:①胃穿孔。②空腸、回腸只有一處穿孔。③較小且新鮮的十二指腸穿孔。在胃管內(nèi)注入雙氧水加美蘭可以明確十二指腸穿孔的位置。腸管內(nèi)若發(fā)現(xiàn)短距離多處穿孔或穿孔非常大的病例需施行切除吻合術(shù)［5-6］。在手術(shù)中使用大量的生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管，為了防止腸粘連，在患處涂一層透明質(zhì)酸。縫合腹膜后，使用甲硝唑等藥物反復沖洗切口可以避免切口感染。術(shù)后靜脈滴注廣普抗生素類藥物，同時對患者禁食、持續(xù)胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)的紊亂狀態(tài)，注意營養(yǎng)物質(zhì)的補充治療。早期連續(xù)1周使用促腸蠕動藥物。

對于急性胃腸穿孔需及早發(fā)現(xiàn)病情及時搶救，盡早做出診斷，爭取在第一時間施行手術(shù)，才不會延誤病情，盡早搶救患者的生命。

［1］ 胡鴻宇.胃腸穿孔早期急診診斷方法臨床價值分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(13):2012.

［2］ 曹海華.X線與CT在診斷急性胃腸道穿孔中的對比研究［J］. 中國現(xiàn)代藥物應用，2013，(9):61.

［3］ 董鳳輝.探討手術(shù)治療急性胃穿孔530例臨床療效［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(31):6842.

［4］ 羅 晶.超聲檢查診斷急性胃腸穿孔45例分析［J］.中國民族民間醫(yī)藥雜志，2012，(14):84.

［5］ 李飛榮，劉洪濤，周建平.急診急性胃腸穿孔的外科治療探討［J］.中外醫(yī)療，2012，(33):50.

［6］ 閆建榮，惠小寧.38例急性胃穿孔診療體會［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(9):1940.