方 杰 (河南省南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院，河南 南陽 473001)

心房顫動(dòng)(房顫)是老年人最常見的持續(xù)性心律失常，65歲以上人群發(fā)病率約為7.2%，房顫引起的缺血性腦卒中是非房顫者的5倍［1］。老年房顫卒中伴有高達(dá)24%的30 d病死率，而且幸存者多半明顯致殘［2］。因此對(duì)房顫尤其是老年房顫患者，預(yù)防缺血性腦卒中尤為重要。近5年來，我院對(duì)100例老年房顫患者給予華法林抗凝治療并進(jìn)行隨訪，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:2006年12月～2011年12月在我院心內(nèi)科住院治療資料完整的老年房顫患者100例，其中男60例，女40例，年齡65～80歲，平均(70.5+6.5)歲。房顫持續(xù)≥1個(gè)月，用藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能維持，繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用CHADS2評(píng)分為≥2分的卒中高危患者［3］，心功能Ⅰ-Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))，血壓控制在 ＜160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，無明顯肝腎功能損害、凝血功能障礙伴出血傾向、活動(dòng)性消化道潰瘍、近期手術(shù)或外傷史、重度高血壓(血壓≥160/100 mm Hg)等抗凝治療禁忌證。其中冠心病48例，高血壓33例，糖尿病26例，瓣膜病17例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病2例，合并心功能不全者60例，既往有TIA或缺血性腦卒中病史者8例。

1.2 服藥方法及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的監(jiān)測(cè):每天早上7:00服用華法林，起始劑量2.5 mg/d，1次/d。用藥前監(jiān)測(cè)INR 1次，用藥第3天開始，每3天監(jiān)測(cè)1次INR。根據(jù)INR數(shù)值調(diào)整華法林劑量，INR＞3.0時(shí)，暫停當(dāng)日給藥，待INR≤3.0時(shí)華法林減量繼續(xù)服用。INR穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)，每周監(jiān)測(cè)1次INR，出院后每個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，半年后1～2個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。

1.3 隨訪:對(duì)應(yīng)用華法林的患者由專人負(fù)責(zé)，詳細(xì)登記患者住址、聯(lián)系方式、體重、年齡、既往史、心功能、飲食習(xí)慣、伴隨用藥、治療開始時(shí)間，觀察INR值及達(dá)標(biāo)情況，華法林用量及調(diào)整情況，不良事件及出現(xiàn)不良事件時(shí)INR值和華法林用量，用華法林前告知患者和家屬注意事項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 達(dá)標(biāo)時(shí)間及華法林維持量:100例患者隨訪最長(zhǎng)時(shí)間5年，最短2個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(3.6+1.4)年。共完成隨訪88例。7～13 d平均(11.0±2.3)d，INR達(dá) 2.0～3.0(2.35±2.11)。華法林維持量(3.3±0.05)mg/d。

2.2 隨訪期間不良事件及措施

2.2.1 服用華法林期間發(fā)生出血不良反應(yīng):共9例，發(fā)生率9.0%，其中痰中帶血1例，牙齦出血2例，鼻出血2例，血尿1例，皮膚出血點(diǎn)1例，消化道出血2例，均發(fā)生在抗凝治療的第1個(gè)月內(nèi)，無致命性大出血。處理措施:6例將華法林減量后，約2～3 d INR回到治療窗，出血停止，3例因INR＞4.0停藥3～5 d觀察，止血后再繼續(xù)服用并調(diào)整至維持量，INR在2.0～3.0。

2.2.2 服藥期間發(fā)生腦栓死:共5例，其中3例為規(guī)律服用華法林，栓死后即刻查INR＜2.0;另2例INR為2.1和2.3，無周圍性栓塞。腦出血2例，1例腦出血后復(fù)查INR11.6，8個(gè)月未復(fù)查INR，另1例腦出血時(shí)INR 2.3。

2.3 隨訪期間患者死亡情況:總共死亡8例，其中腦栓塞2例，急性左心衰3例，多臟器功能衰竭3例。

3 討論

房顫是引起缺血性腦卒中的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而腦卒中是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥。充血性心力衰竭(C)、高血壓(H)、高齡(A＞65歲)、糖尿病(D)、TIA 或卒中史(S2)，任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素至少增加8%的栓死發(fā)生率［4］。栓死發(fā)生率越高，抗凝治療獲益越大，抗凝是現(xiàn)階段房顫治療的基石?？诜鼓幨悄壳邦A(yù)防房顫血栓栓死最有效的方法，調(diào)整劑量的華法林可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)降低64%，療效優(yōu)于單用或雙聯(lián)抗血小板治療。

華法林屬于口服的Vit K拮抗劑，是臨床上最常用的口服抗凝藥物。其口服生物利用度好，起效和作用時(shí)間可以預(yù)測(cè)，可通過監(jiān)測(cè)INR控制抗凝強(qiáng)度［5］。BAFTA、ACTIVE-W等研究相繼證實(shí)了老年房顫患者抗凝治療的療效和安全性，INR在2.0～3.0時(shí)，可有效預(yù)防腦卒中事件，且不增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)［6，7］。

本研究通過5年的老年患者應(yīng)用華法林抗凝治療的隨訪觀察，采用調(diào)整劑量的華法林(INR2.0～3.0)，能有效降低缺血性腦卒中的終點(diǎn)事件，只要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，克服患者和醫(yī)生對(duì)出血的擔(dān)心，注意華法林用藥的個(gè)體差異，識(shí)別高危出血患者和聯(lián)合用藥情況、生活習(xí)慣、并存疾病，提高患者的依從性，定期隨訪，華法林對(duì)老年房顫患者安全有效。因此臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)卒中高危的老年患者積極開展抗凝治療，以最大限度的降低卒中率，改善房顫患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

［1］ Hobbs FD，F(xiàn)itzmaurice DA，Mant J，et al.A randomized controllde trial and cost-effectiveness study of systematic screening(targeted and total population screening)versus routine practice for the detection of atrial fibrillation in people aged 65 and over［J］.The SAFE study.Health Technol Assess，2005，9(40):1.

［2］ Hylek EM，GOAS，Chang Y，et al.Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial Fibrillation［J］.Nengl J Med，2003，349(11):1019.

［3］ 老年人心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家建議寫作組.老年人心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家建議(2011)［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，11:894.

［4］ Afrial fibrillation investigaters.Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controllde trials［J］.Arch Intern Med，1994，154(13):1449.

［5］ Kirkwood TB.Calibration of reference thromboplaseins and standardisation of the prothrombin time ratio［J］.Thromb Haemost，1983，49(3):238.

［6］ Mant J，Hobbs FDR，F(xiàn)letcherk，et al.Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly commuaity population with atrial fibrillation(the Birmingham Atril Fibrillation Treatment of the Aged study，BAFTA):a randomised controlled trial［J］.Lancet，2007，370(9586):493.

［7］ The ACTIVE writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators.Clopidogrel plus aspirin versas oral anticoaguaation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopdogrel trial with Irbesarton for prevention of Vascular Events(ACFIVE.W)［J］.Lancen，2006，367(9526):1903.