趙宇斌 (陜西省鳳翔縣中醫(yī)醫(yī)院外科，陜西 鳳翔 721400)

我院自2003年始行微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，開始在硬膜外麻醉、光源拉鉤顯露下行小切口(直視微創(chuàng))膽囊切除術(shù)(DMC) 932例。自2009年始選擇LC或DMC微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，其中全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)587例、在硬膜外麻醉下行小切口膽囊切除術(shù)(DMC)821例。術(shù)前根據(jù)患者膽囊炎病史、B超、CT檢查、年齡、是否有呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病進行篩選，選擇不同術(shù)式(LC或DMC)，提高手術(shù)安全性、降低LC中轉(zhuǎn)開腹率、減少術(shù)后并發(fā)癥，取得良好臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:LC/DMC兩術(shù)式行膽囊切除術(shù)共計2 340例，其中DMC 1 753例(2003年～2012年)、LC587例(2009年～2012年)。

1.2 術(shù)式選擇:手術(shù)方式為全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)、硬膜外麻醉光源拉鉤顯露下小切口膽囊切除術(shù)(DMC)。兩術(shù)式均包含以下病例:急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作、慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉。

急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作在36 h以內(nèi)，慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊結(jié)石(除充滿型)、膽囊息肉伴急性膽囊炎發(fā)作兩次以內(nèi)，無慢性呼吸道疾病、心腦血管疾病及上腹部手術(shù)史者選擇全身麻醉下LC術(shù);急性膽囊炎，慢性膽囊炎急性發(fā)作發(fā)病超過36 h，慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉伴急性膽囊炎發(fā)作兩次以上，有慢性呼吸道疾病、心腦血管疾病及上腹部手術(shù)史者，除手術(shù)禁忌證外均選擇硬外麻醉下DMC術(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)過篩選后的1 408例膽囊切除手術(shù)，其中全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)587例、在硬膜外麻醉行小切口膽囊切除術(shù)(DMC)821例。兩術(shù)式均順利完成手術(shù)。LC術(shù)式587例，術(shù)中見27例膽囊周圍僅有少許粘連，無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)，術(shù)后患者恢復期呼吸道癥狀輕微;在硬膜外麻醉行小切口膽囊切除術(shù)(DMC)821例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊周圍廣泛粘連76例，其中mirizzi綜合征5例(術(shù)中延長切口2～3 cm，避免了LC術(shù)式時另行切口的損傷)，平均手術(shù)時間延長5～10 min。

3 討論

近年來微創(chuàng)已明確成為外科手術(shù)的基本理念，也是患者的基本要求。微創(chuàng)以其創(chuàng)傷小，對機體干擾小，痛苦輕，術(shù)后恢復快，住院時間短為優(yōu)勢，已被廣大患者普遍接受?，F(xiàn)已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式。LC作為膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式［1］，但亦有禁忌證，或相對禁忌證。相比之下，小切口膽囊切除術(shù)的適應證相對較寬，因此小切口膽囊切除術(shù)應為微創(chuàng)膽囊切除術(shù)的一種重要手術(shù)術(shù)式。

膽囊炎性反應可致膽囊黏膜下和漿膜下的纖維組織增生及單核細胞的浸潤，隨著炎性反應反復發(fā)作，可使膽囊與周圍組織粘連、囊壁囊壁增厚并逐漸瘢痕化，最終導致膽囊萎縮［1］。膽囊周圍廣泛組織粘連、萎縮性膽囊及mirizzi綜合征目前被界定為LC禁忌證，術(shù)中探查到以上情況即另作切口行傳統(tǒng)術(shù)式。而小切口膽囊切除術(shù)不將以上情況視為禁忌證，或?qū)⒃锌谏宰餮娱L(2～3 cm)可順利完成手術(shù)。

合理選擇LC或DMC兩種術(shù)式，可明確提高膽囊切除術(shù)的安全性、降低LC術(shù)式開腹率，可減少術(shù)后呼吸道癥狀及并發(fā)癥。①術(shù)前詳細詢問病史，嚴格查體，認真閱讀BUS報告或CT片及術(shù)前各項檢查單。主要是急性膽囊炎發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作時持續(xù)時間，區(qū)別疼痛為結(jié)石刺激的痙攣性膽絞痛還是急性膽囊炎所致疼痛［1］，判斷是否有膽囊周圍廣泛組織粘連、膽囊萎縮及mirizzi綜合征，合理選擇LC或DMC術(shù)式，避免誤選LC而另行切口增加損傷。②LC手術(shù)時CO2氣腹對人的正常生理功能會產(chǎn)生一定的影響，持續(xù)氣腹對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響最為顯著，這給患者術(shù)前麻醉和手術(shù)帶來一定的風險［2］。大量CO2在腹腔被吸收會產(chǎn)生高碳酸血癥，引起機體而茶酚胺和血管緊張素水平上調(diào)，從而導致舒張壓和收縮壓的升高。腹壓增高，上下腔靜脈受壓，回心血量減少，心室舒張末期容積減少，繼而導致心臟排血量減少，最終引起心律減慢和SpO2下降［3－4］，膈肌抬高同時會導致一系列呼吸系統(tǒng)的病理生理改變，如肺順應性下降，呼吸死腔量增大、潮氣量下降、Pa CO2升高等［5］。尤其對有慢性呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病患者的風險更高，故因避免選擇LC術(shù)式，選擇DMC術(shù)式。全身麻醉氣管插管對呼吸道的刺激可引起喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣，且常見于口咽腔炎、哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、過敏性鼻炎等患者。因此類患者氣道的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常及某些生物化學介質(zhì)釋放，對外來異物刺激呈高敏感反應。故有慢性統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疾病的患者因避免選擇LC術(shù)式，選擇硬膜外麻醉下DMC術(shù)式。

DMC術(shù)式需傳統(tǒng)手術(shù)的基本功和腹腔鏡手術(shù)技巧。因LC術(shù)式覆蓋率較高，故應不失時機的培訓手術(shù)醫(yī)師的傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)手術(shù)基本功，尤其是年青肝膽外科醫(yī)師的培訓。

［1］ 吳在德，吳肇漢，鄭 樹，等.外科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:545－550.

［2］ 林娟，王艷艷，何玉敏，等.不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者生命體征的影響［J］.重慶醫(yī)學，2012，41(9):914.

［3］ 陳佩蓮，羅小平，李桂珍，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護理［J］.全科護理，2010，8(23):2113.

［4］ 嚴美娟，葛云芬，樓小侃，等.不同氣腹壓力對全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)呼吸循環(huán)功能的影響［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(4):370.

［5］ 李 悅，張國慶，張囂華，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)二氧化碳氣腹對心臟自主神經(jīng)活動的影響［J］.中華麻醉學雜志，2003，23(1):66.