周 波，孫中寅，孫之華，譚建輝，鐘樹(shù)桃（廣東省東莞市光華醫(yī)院外二科，廣東 東莞 523416）

脛骨平臺(tái)骨折為脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占到全身各類(lèi)骨折中的4%，是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一。其損傷類(lèi)型按照Schazker分型，其中Ⅰ型為外側(cè)平臺(tái)楔形骨折；Ⅱ型為外側(cè)平臺(tái)楔形骨折合并有程度不同的平臺(tái)負(fù)重區(qū)壓縮骨折；Ⅲ型則為外側(cè)平臺(tái)中心部的壓縮骨折，不合并楔形骨折；Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺(tái)的骨折；Ⅴ型為內(nèi)側(cè)及外側(cè)的雙髁劈裂骨折；Ⅵ型為伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折。對(duì)于存在脛骨平臺(tái)壓縮塌陷的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，良好的復(fù)位、充分的植骨及有效的內(nèi)固定，使促進(jìn)骨折愈合、盡早進(jìn)行傷肢功能鍛煉成為可能，對(duì)于最終術(shù)后恢復(fù)膝關(guān)節(jié)良好功能是必須的[1-3]?？偨Y(jié)分析18例脛骨平臺(tái)壓縮骨折患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療的方法及臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2011年1月～2012年8月收治的脛骨平臺(tái)壓縮骨折（SchazkerⅡ、Ⅲ型）采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位植骨內(nèi)固定治療患者18例為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前經(jīng)X線片、CT三維重建及MRI等確診，男11例，女7例；年齡21～54歲，平均（38.2±4.6）歲；術(shù)前病史2～8 d，平均（4.3±2.1）d。高處墜落傷4例，摔傷2例，交通事故傷12例；Schazker Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，合并有交叉韌帶損傷者2例，半月板損傷者9例。所有患者均統(tǒng)一采用關(guān)節(jié)鏡下植骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，排除病理骨折及其他手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法：患者在腰—硬聯(lián)合麻醉下取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，于大腿根部上氣囊止血帶。在傷膝髕下內(nèi)側(cè)及外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路置入關(guān)節(jié)鏡及器械探查，先引流出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，沖洗關(guān)節(jié)腔將凝血塊、骨軟骨碎屑徹底清理干凈，按順序檢查患膝的髕上囊、髕股關(guān)節(jié)面、內(nèi)外側(cè)溝、股骨內(nèi)外髁及髁間窩、脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)負(fù)重區(qū)。重點(diǎn)觀察脛骨平臺(tái)骨折塊的形狀、大小、分離移位的程度及方向，關(guān)節(jié)軟骨面的壓縮缺損程度。探查有無(wú)合并內(nèi)外側(cè)半月板及前、后交叉韌帶損傷的情況。明確關(guān)節(jié)面壓縮骨折情況后，關(guān)節(jié)鏡輔助監(jiān)控下，用Acufex公司的前交叉韌帶重建定位導(dǎo)向器確定壓縮骨折中心處，在關(guān)節(jié)面下約4 cm處的脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)另作一2 cm的小切口，經(jīng)過(guò)導(dǎo)向器鉆入導(dǎo)針至骨折下方，用10 mm的空心鉆沿導(dǎo)針鉆透脛骨皮質(zhì)開(kāi)隧道，撤除導(dǎo)向器及導(dǎo)針，用嵌入器敲擊推頂壓縮塌陷的骨折塊，結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)的探勾將關(guān)節(jié)面骨折協(xié)助復(fù)位，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確認(rèn)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)壓縮面恢復(fù)平整。用2枚克氏針于關(guān)節(jié)面下1 cm平行鉆入臨時(shí)固定骨折塊，于脛骨隧道內(nèi)植入同種異體骨或人工骨，亦可切取自體髂骨進(jìn)行植骨，邊填充邊用嵌入器將植骨塊打壓夯實(shí)，用保留的脛骨開(kāi)隧道處皮質(zhì)骨回置封閉隧道口。沿克氏針的方向橫向擰入2枚空心松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行牢固固定。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡及C型臂再次檢查復(fù)位及固定效果滿意。合并半月板損傷，則根據(jù)損傷程度和性質(zhì)選擇性的進(jìn)行部分切除成形術(shù)及全切術(shù)。合并交叉韌帶斷裂，均未作處理待骨折愈合后擇期行Ⅱ期重建修復(fù)。術(shù)后傷肢加壓包扎抬高制動(dòng)，局部冰敷，在床上作靜力性肌肉舒縮鍛煉，2周后戴帶下肢免負(fù)荷支具拄拐下地活動(dòng)并加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后8～10周根據(jù)骨折愈合情況拆除支具部分負(fù)重，直至骨折完全愈合后開(kāi)始逐漸負(fù)重行走，以免內(nèi)固定失敗脛骨平臺(tái)高度丟失，關(guān)節(jié)面不平整，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1.3 觀察指標(biāo)[3]：術(shù)后隨訪6個(gè)月，總結(jié)觀察骨折愈合及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，并評(píng)測(cè)Lusholm評(píng)分判斷患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

18例患者均手術(shù)成功，無(wú)轉(zhuǎn)做切開(kāi)復(fù)位術(shù)者，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查骨折全部愈合，愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均愈合時(shí)間（3.6±0.6）個(gè)月，膝關(guān)節(jié)屈曲102°～129°，平均（117±6）°，伸膝0°～5°，平均（3.2±0.5）°。膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分79.6～95.2分，平均（88.1±4.2）分，無(wú)一例出現(xiàn)內(nèi)固定失效、關(guān)節(jié)感染及功能障礙等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

脛骨平臺(tái)的壓縮骨折治療要求達(dá)到解剖復(fù)位、充分植骨、維持有效固定，早期關(guān)節(jié)鍛煉，從而獲得良好的功能結(jié)果。采用保守治療耗時(shí)長(zhǎng)，骨折難以復(fù)位及固定，可導(dǎo)致骨折畸形愈合、功能障礙及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷較大，往往撬撥復(fù)位通過(guò)銳利工具在透視下操作，效果不佳，易導(dǎo)致骨量的進(jìn)一步丟失，術(shù)后感染、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥較多。關(guān)節(jié)鏡輔助下的復(fù)位植骨及螺釘固定術(shù)，能夠在較小的創(chuàng)傷下，不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，不損傷骨折供血，定位器引導(dǎo)下固定安全準(zhǔn)確，保持膝關(guān)節(jié)恢復(fù)較好的復(fù)位和牢靠的固定。采用關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺(tái)壓縮骨折的治療優(yōu)勢(shì)在于：①能夠輔助進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷診斷和探查，能夠直觀的了解交叉韌帶及半月板的損傷情況，能夠清晰的觀察到細(xì)小的骨折及關(guān)節(jié)軟骨的損傷；②能夠通過(guò)監(jiān)視將關(guān)節(jié)內(nèi)的骨塊進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，指導(dǎo)正確的螺釘固定方向，防止內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；③能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、骨軟骨碎屑徹底的沖洗清除，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生；④創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)小，對(duì)骨折血供破壞少，避免廣泛切開(kāi)暴露膝關(guān)節(jié)，對(duì)于術(shù)后的恢復(fù)有較好的幫助，同時(shí)能夠有助于患者的功能鍛煉[4-5]。

綜上所述，本文通過(guò)總結(jié)分析我院近年來(lái)18例脛骨平臺(tái)SchazkerⅡ～Ⅲ型壓縮骨折患者采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療的臨床療效顯著，創(chuàng)傷較小，骨折復(fù)位準(zhǔn)確，植骨充分，內(nèi)固定穩(wěn)定有效，術(shù)后傷肢功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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