周遠(yuǎn)智，周 奎（.陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院，陜西 鎮(zhèn)安 7500；.陜西省鎮(zhèn)安縣友誼醫(yī)院，陜西 鎮(zhèn)安 7500）

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的損傷，隨著近年的胸腰椎骨折的新技術(shù)和新經(jīng)驗(yàn)的報(bào)道，對(duì)于胸腰椎骨折固定方法等問(wèn)題有不同的觀點(diǎn)?，F(xiàn)將采用后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:38例胸腰椎骨折病例中，男25例，女13例，年齡29～56歲，平均（42±1.9）歲。受傷類(lèi)型:跌倒傷11例，交通事故傷24例，其他3例。傷后至手術(shù)時(shí)間平均（8±2.1）d。胸椎損傷13例，腰椎25例，神經(jīng)損傷按Frankel分為A 組19例，B組10例，C組6例，D組3例[1]。

1.2 方法:在全身麻醉下，常規(guī)的術(shù)野消毒鋪巾，以傷椎為中心切開(kāi)約6 cm切口，暴露椎體上下鄰椎椎板和小關(guān)節(jié)突，用咬骨鉗咬除傷椎的上下各一個(gè)小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)間軟骨及骨皮質(zhì)，露出松質(zhì)骨，骨創(chuàng)面盡可能平整，融合范圍內(nèi)的橫突刨成粗糙面，為進(jìn)釘點(diǎn)的定位選擇和內(nèi)固定后的植骨融合創(chuàng)造條件。然后在上下鄰椎各植入兩枚椎弓根，而對(duì)于合并神經(jīng)損傷者，常規(guī)切除椎板或者開(kāi)窗減壓，探查神經(jīng)損傷情況，直視下復(fù)位，對(duì)有骨碎片的依情況予以復(fù)位或者摘除，胸椎則直接復(fù)位，然后咬除髂骨或者棘突及椎板處的骨質(zhì)行椎體間植骨，術(shù)后留置引流?？股剡\(yùn)用3～7 d，脫水劑和激素運(yùn)用3 d以利消腫，帶腰圍4周，4周后開(kāi)始逐步腰背肌鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后均隨訪24個(gè)月以上，傷椎在矢狀位上生理曲度恢復(fù)，無(wú)一例出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，后凸角恢復(fù)至-3°～12°，平均6.5°，傷椎從術(shù)前的51%提高到術(shù)后的93.6%，后緣高度由術(shù)前的47%提高到術(shù)后的89%，MRI等顯示椎管通暢，無(wú)神經(jīng)跟受壓情況，隨訪無(wú)一例出現(xiàn)椎弓根松動(dòng)、斷裂等情況。

3 討論

對(duì)于胸腰椎骨折，我們主張手術(shù)治療為主，因?yàn)楣钦酆蟛挥枰詮?fù)位容易造成脊柱畸形，合并神經(jīng)受壓則脊髓不能緩解，這勢(shì)必影響其功能，脊柱的平衡性失去，最終導(dǎo)致患者行走困難等并發(fā)癥，目前對(duì)于手術(shù)治療胸腰椎骨折的認(rèn)識(shí)已經(jīng)很成熟[2]。筆者就手術(shù)過(guò)程中的問(wèn)題有以下體會(huì)。

首先考慮到骨折有不同程度的伴有椎管狹窄和脊柱不穩(wěn)，故臨床上要依據(jù)患者的病情，脊髓損傷情況等采用不同的減壓方式。我們的經(jīng)驗(yàn)是依據(jù)輔助檢查對(duì)后縱韌帶破壞依據(jù)有骨碎塊的采用椎板減壓和開(kāi)窗，直視下予以解除神經(jīng)跟受壓情況及復(fù)位，骨碎片不能復(fù)位的直接摘除，胸12以上的椎體骨折要鑿除部分傷椎椎弓根，前方進(jìn)入，防止醫(yī)源性損傷脊髓，而對(duì)于僅椎體高度丟失者則不行以上方法，直接予以椎弓根內(nèi)固定，利用后縱韌帶的張力，帶到骨折的復(fù)位，避免損傷脊髓。

其次是椎體間植骨問(wèn)題，考慮到椎弓根僅早期起固定作用，主要是依靠椎體本身的生物力學(xué)的重建，本組的治療中無(wú)一例出現(xiàn)椎弓根的松動(dòng)斷裂就是依賴(lài)于椎體間植骨，植骨部位一般是在橫突間、關(guān)節(jié)突問(wèn)或椎板間，最近有報(bào)道在傷椎椎體內(nèi)植骨[3]。因?yàn)樽倒鶅?nèi)固定后傷椎有較大的空隙，纖維組織的填充導(dǎo)致難以骨性愈合，椎體抗壓力降低，椎體容積減少，后凸角加大，遠(yuǎn)期容易并發(fā)神經(jīng)損傷和腰背痛。

椎弓根螺釘內(nèi)固定將螺釘通過(guò)椎弓根擰人椎體起到錨固作用，再通過(guò)釘與連接棒之間的縱向撐開(kāi)加壓，給傷椎提供了三維矯正和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，相當(dāng)于脊柱穩(wěn)定性的重建，且是最大程度保留了脊柱的活動(dòng)節(jié)段[4]。目前隨著醫(yī)療器械的發(fā)展更替，復(fù)位容易，組織兼容性好，固定牢固已經(jīng)成為趨勢(shì)，本組病例均采用鈦合金材料，不僅可予以MRI檢查掌握椎體脊髓恢復(fù)情況，且避免二次手術(shù)拆除內(nèi)固定。

[1]徐祥偉,陳傳波,張 冰,等.椎弓根螺釘在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2007,34(11):745.

[2]甘紀(jì)元,洪念圖,王中標(biāo).后路減壓AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷[J].實(shí)用骨科雜志,2005,11(5):436.

[3]田 平.后路減壓植骨椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2012,14(15):117.

[4]劉 濤.后路減壓椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折35例[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(8):1476.