張學(xué)昌（云南省永平縣人民醫(yī)院眼科，云南 永平 672600）

臨床上經(jīng)常遇到青光眼白內(nèi)障聯(lián)合發(fā)病的患者，而在基層遇到的大量病例都是極度高眼壓合并眼內(nèi)慢性炎性反應(yīng)，虹膜萎縮的患者。應(yīng)用改良小梁切除聯(lián)合無(wú)縫線手動(dòng)白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障患者16例（16眼），現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月～2012年7月我院運(yùn)用該三聯(lián)手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障患者16例（16眼），男性4（4眼），女12例（12眼），年齡46～78歲，平均67歲。術(shù)前眼壓28.61～53.12 mm Hg（1 mm Hg＝0.1333 kPa），平均（36.36±2.79）mm Hg，其中14例術(shù)前用藥不能控制眼壓，術(shù)前視力光感至半米數(shù)指，晶體混濁Ⅱ～Ⅲ、Ⅱ～Ⅳ級(jí)核。

1.2 術(shù)前用藥:術(shù)前根據(jù)不同患者情況使用降血壓及降眼壓藥物，對(duì)于病程稍長(zhǎng)的患者預(yù)防性使用“止血藥”（如立止血術(shù)前肌注等），以減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 手術(shù)方法:散瞳至中等大小，作球周麻醉，以穹窿為基底1～10點(diǎn)鐘方向做結(jié)膜瓣，近1點(diǎn)鐘方位處以角膜緣為基底做1/3厚度的3 mm×4 mm鞏膜瓣，于角膜緣處將瓣的厚度增加到2/3，向前止于透明角膜1.5 mm，翻開(kāi)鞏膜瓣，于小梁的一側(cè)用穿刺刀一次性垂直刺入前后房，緩慢放出后房水，暫停此處操作。于8點(diǎn)鐘方位作角膜緣前房穿刺并注入“藍(lán)域”作前囊膜染色。于11點(diǎn)鐘方位做外口寬6 mm，長(zhǎng)約4 mm，內(nèi)口較大的鞏膜隧道，用三角刀刺入前房并向兩側(cè)擴(kuò)大內(nèi)口，并做好隧道內(nèi)側(cè)囊袋，用撕囊鑷或針環(huán)形撕囊，常規(guī)水分離、轉(zhuǎn)核、劈核、娩核、沖洗，囊袋內(nèi)植入晶體，沖洗黏彈劑，縮瞳劑縮瞳[1]。轉(zhuǎn)回1點(diǎn)鐘方向做1 mm×3 mm的小梁鞏膜條，保留一端不完全切斷并外轉(zhuǎn)置于鞏膜瓣間，行虹膜根切，保證通后房，鞏膜瓣固定2～4針，妥布霉素加地塞米松結(jié)膜下注射。

1.4 術(shù)后處理:16例患者，9例術(shù)后未作特殊處理，7例術(shù)后瞳孔區(qū)出現(xiàn)不同程度的纖維膜性滲出，2例給予散瞳及糖皮質(zhì)激素結(jié)膜下注射后吸收，5例給予前房注吸加糖皮質(zhì)激素結(jié)膜下注射后吸收。14例角膜清亮，2例角膜輕度混濁。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1月～24個(gè)月，平均10個(gè)月，其中2例失訪。

2.1 眼壓變化:術(shù)前眼壓28.61～53.12 mm Hg，平均36.36 mm Hg；術(shù)后眼壓15.66～23.38 mm Hg，平均18.16 mm Hg。術(shù)后無(wú)前房消失病例。

2.2 視力變化:對(duì)數(shù)視力表:術(shù)前光感至半米數(shù)指，術(shù)后矯正視力4.0～4.8，≥4.5者9眼（56.2%）。

2.3 濾過(guò)泡形成情況:根據(jù)Krofeld分型方法:Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為彌漫扁平型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包裹型。術(shù)后1～24個(gè)月隨訪14例，Ⅰ型、Ⅱ型功能濾過(guò)泡10眼（71.4%）、Ⅲ型、Ⅳ4眼（28.6%）。

2.4 術(shù)中及術(shù)后發(fā)癥:術(shù)中并發(fā)癥:有5例因瞳孔不能散大，手術(shù)時(shí)用瞳孔擴(kuò)張器擴(kuò)大瞳孔，有少量出血。術(shù)后并發(fā)癥:因16例患者術(shù)前大都合并有急慢性眼內(nèi)無(wú)菌性炎性反應(yīng)，術(shù)后瞳孔區(qū)多少都有纖維膜性滲出，大部分患者經(jīng)散瞳加糖質(zhì)激素治療好轉(zhuǎn)，少數(shù)患者則需行前房注吸。

3 討論

青光眼合并白內(nèi)障的患者逐年增多，在40歲以上的人群更為明顯[2]。而近年全國(guó)各地都在大規(guī)模地進(jìn)行“白內(nèi)障復(fù)明工程”，大部分手術(shù)都在基層醫(yī)院開(kāi)展。本院進(jìn)行的改良小梁切除術(shù)聯(lián)合無(wú)縫線白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)。

該手術(shù)既保留了改良小梁切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)亦完整保留了無(wú)縫線白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和完整性。事實(shí)上它是兩個(gè)獨(dú)立的手術(shù)體系在一只患眼上的，合理的有機(jī)融合。

術(shù)前有效降低血壓，預(yù)防性使用止血藥物和小梁處的前后房穿刺緩慢放液技術(shù)，有效減低后房壓力并均衡球內(nèi)壓，保證了小梁切除并白內(nèi)障手術(shù)的順利完成，為在高眼壓狀態(tài)下的青光眼合并白內(nèi)障患者提供了手術(shù)機(jī)會(huì)。

本院在做小梁鞏膜瓣時(shí)采取先?。ń馄讲?/3厚）而厚（近小梁處2/3厚），加上小梁鞏膜條的留置，這樣就既保證了濾過(guò)道的暢通亦為濾過(guò)泡的形成創(chuàng)造了條件。

該手術(shù)因其具有手術(shù)切口密閉性好，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，不需要特殊設(shè)備和材料、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、推廣性強(qiáng)，是基層醫(yī)院和大批量防治盲工程手術(shù)中值得推廣的手術(shù)方法。

[1]林順潮,黃穎兒,范 愷,等.中切口無(wú)縫線手動(dòng)白內(nèi)障摘除術(shù)[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2009,28(1):37.

[2]馬 科.青光眼白內(nèi)障的聯(lián)合手術(shù)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·眼科分冊(cè),1997,21(4):231.