衛(wèi)震林，馬質(zhì)躍 (江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院，江蘇 南通 226361)

外傷關(guān)節(jié)滲出對(duì)兒童隱性骨折DR診斷意義探討

衛(wèi)震林，馬質(zhì)躍 (江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院，江蘇 南通 226361)

目的:探討兒童外傷性關(guān)節(jié)滲出對(duì)隱性骨折診斷的意義。方法:采用標(biāo)準(zhǔn)前后位和側(cè)位投照，隨訪片與首片間隔時(shí)間＞2周。結(jié)果:DR片首次表現(xiàn)均未見(jiàn)骨折線，有不同程度的關(guān)節(jié)滲出改變，2周后出現(xiàn)骨膜反應(yīng)和(或)骨質(zhì)硬化，有的關(guān)節(jié)滲出持續(xù)存在。結(jié)論:兒童外傷性關(guān)節(jié)滲出時(shí)，存在隱性骨折的可能性較大。

兒童;外傷性關(guān)節(jié)滲出;隱性骨折;數(shù)字X線攝影

DR是近年來(lái)應(yīng)用較廣泛的數(shù)字X線攝影技術(shù)，DR圖像具有較高分辨率，圖像銳利度好，細(xì)節(jié)顯示清楚［1］，能夠更好地顯示骨與關(guān)節(jié)軟組織創(chuàng)傷改變。兒童骨骼柔韌性較大，外力不易使骨質(zhì)完全斷裂，往往表現(xiàn)為隱性骨折(occult fracture)，DR雖然有較高的分辨率，但細(xì)微或不全骨折，有時(shí)看不到明顯的骨折線，僅見(jiàn)不同程度關(guān)節(jié)滲出改變。在兒童期全身骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中，肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷高居首位［2］，本文謹(jǐn)以肘關(guān)節(jié)為例，復(fù)習(xí)了2011年5月～2012年5月間20位首片提示有關(guān)節(jié)滲出而未見(jiàn)骨折線，并于2周后攝取了隨防片的病例，現(xiàn)就關(guān)節(jié)滲出對(duì)隱性骨折診斷意義進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料:20例兒童，年齡1～15歲，男13例，女7例。首次攝DR片時(shí)間:外傷后2.5～48 h，平均6.4 h;隨訪片時(shí)間:外傷后15～38 d，平均21 d。主要臨床癥狀:患側(cè)軟組織腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、觸診有壓痛。所有病例以往身體健康，無(wú)引起關(guān)節(jié)滲出的易感因素。

1.2 檢查方法:首次DR片和隨訪片，均采用標(biāo)準(zhǔn)前后位和側(cè)位投照，必要時(shí)加照內(nèi)、外斜位片。隨訪片與首片間隔時(shí)間＞2周。所有病例均采用西門(mén)子數(shù)字 X線攝影機(jī)，F(xiàn)UJIFILM4000激光打印機(jī)，三位醫(yī)師雙盲讀片，其中一位副主任醫(yī)師，一位主治醫(yī)師，一位醫(yī)師。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):在側(cè)位片上于肱骨下端出現(xiàn)突出的后部脂肪墊，或同時(shí)伴有前部脂肪墊，則考慮為關(guān)節(jié)滲出;于隨訪片上出現(xiàn)骨質(zhì)硬化或骨膜反應(yīng)，則考慮為首片中未見(jiàn)的正在愈合的骨折(隱性骨折)。

2.2 DR片所見(jiàn):首片表現(xiàn):20例均未見(jiàn)骨折線，都有不同程度的關(guān)節(jié)滲出改變。其中肱骨下端后方脂肪墊征15例，前、后方同時(shí)出現(xiàn)18例，關(guān)節(jié)軟組織腫脹，密度增高。隨訪片表現(xiàn):有18例顯示了骨折證據(jù)，即首片時(shí)有隱性骨折存在，其中骨膜反應(yīng)和骨質(zhì)硬化同時(shí)存在12例，僅見(jiàn)骨質(zhì)硬化5例，僅見(jiàn)骨膜反應(yīng)7例。關(guān)節(jié)滲出持續(xù)存在13例，關(guān)節(jié)滲出消散4例。在18例隱性骨折中，關(guān)節(jié)滲出持續(xù)16例，關(guān)節(jié)滲出消散2例;在未見(jiàn)到隱性骨折的2例中，關(guān)節(jié)滲出持續(xù)存在1例，關(guān)節(jié)滲出消散1例。骨折的部位:髁上骨折5例，外髁骨折1例，髁底骨折7例，橈骨小頭骨折7例。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，有關(guān)兒童外傷后關(guān)節(jié)滲出與隱性骨折的相關(guān)意義學(xué)者們看法不一。一般認(rèn)為外傷性關(guān)節(jié)滲出改變，可以考慮有骨折存在的可能性，如胡振民指出，肱骨下端出現(xiàn)“脂肪墊征”尤其是后方的“脂肪墊征”應(yīng)強(qiáng)烈提示有骨折的可能性［3］;張覃泉報(bào)道旋前方肌前脂肪條影的變化為診斷橈骨遠(yuǎn)端及腕關(guān)節(jié)骨折的一種間接征象等［4］。但也有學(xué)者持不同的看法，如Donnelly LF則認(rèn)為未見(jiàn)骨折的關(guān)節(jié)滲出并不與隱性骨折有很大的聯(lián)系，即使顯示骨折也不太可能影響患者的治療。本資料20例中隨訪片顯示有隱性骨折存在18例，占90%，而隨訪片中持續(xù)性的關(guān)節(jié)滲出與骨折的相關(guān)性更加具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。筆者認(rèn)為兒童隱性骨折是青枝型骨折的一種特殊形式，為骨小梁微骨折，而人體一些關(guān)節(jié)由于解剖上的特點(diǎn)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)(外)或滑膜外含有較多量的脂肪組織，在DR片上能與其他組織形成對(duì)比，當(dāng)骨折出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液時(shí)，脂肪條(塊)受到擠壓、推移，可見(jiàn)增寬、扭曲、延長(zhǎng)及移位等改變(脂肪墊征)，故可以作為診斷骨折的間接征象［5］。對(duì)兒童骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷應(yīng)仔細(xì)觀察分析脂肪條(塊)影的形態(tài)學(xué)變化，了解關(guān)節(jié)滲出及程度。兒童隱性骨折多發(fā)生在松質(zhì)骨內(nèi)，于骨折2周后進(jìn)入骨痂出現(xiàn)階段，對(duì)首片存在關(guān)節(jié)滲出而未能顯示骨折線者，應(yīng)當(dāng)于2周后攝取隨訪片，當(dāng)隨訪片上顯示骨質(zhì)硬化、骨膜反應(yīng)或骨折裂縫時(shí)，方能確立隱性骨折的診斷。對(duì)部分DR片表現(xiàn)陰性者，局部疼痛明顯不能緩解，應(yīng)作MRI檢查，以防止漏診。

［1］ 胡春洪，彭衛(wèi)洪，李 敏.醫(yī)學(xué)影像解剖學(xué)［M］.江蘇:蘇州大學(xué)出版社，2007:4.

［2］ 王云劍.中華影像醫(yī)學(xué)，骨肌系統(tǒng)卷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:172.

［3］ 胡振民.實(shí)用創(chuàng)傷影像診斷學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1997:136.

［4］ 張覃泉.旋前方肌前脂肪條影的變化對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的X線診斷意義［J］.中華放射學(xué)雜志，1980，14(1):215.

［5］ 榮獨(dú)山.X線診斷學(xué)［M］.第3冊(cè).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000:145.

2012－06－28 編校:李曉飛/徐強(qiáng)］