★ 周文博 (江蘇省徐州市中醫(yī)院 徐州 221003)

眩暈辨治探析

★ 周文博*(江蘇省徐州市中醫(yī)院 徐州 221003)

眩暈;辨證治療;臨床經(jīng)驗

眩暈是臨床常見病、多發(fā)病，其實質(zhì)是一組臨床癥候群，以頭暈、頭昏、眼花、頭重腳輕、感覺自身或景物旋轉(zhuǎn)、身體漂浮、行走搖晃等為主要表現(xiàn)，從青年到中老年均有發(fā)生，多見于梅尼埃病、頸椎病、椎—基底動脈供血不足、高血壓、腦動脈硬化、腦梗塞、貧血、神經(jīng)衰弱等疾病。由于就診患者表現(xiàn)多樣而迥異，往往辨證較難，現(xiàn)據(jù)筆者臨證經(jīng)驗，談?wù)剬ρ灡嬷蔚恼J識。

1 病因病機

眩暈的病因有情志失暢、飲食不節(jié)、體虛等，致使肝脾腎臟功能受損，肝腎陰虛，水不涵木，陽亢于上，擾動頭竅;脾胃虛弱，氣血生化不足，清竅失養(yǎng);脾運失健，釀濕生痰，上蒙清竅;腎虛無以生髓，清竅失充，均可發(fā)為眩暈。但其病變臟腑主要在肝，延及脾腎，基本病理變化不外虛實兩端，虛者為肝腎不足，氣血虧虛，清竅失養(yǎng);實者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空，其間往往相互兼夾及轉(zhuǎn)化，脾虛氣血不足而兼痰濕中阻，痰濕郁久可化火;風(fēng)陽每可夾痰;陰虛可損及陽，致陰陽兩虛，久病則入絡(luò)形成瘀血。古代醫(yī)家即有頗多論述，早在《內(nèi)經(jīng)》中即有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，朱丹溪認為“無痰不作?！?，張景岳則主“無虛不作?！保礊榇俗C。

2 辨證施治

據(jù)眩暈的病因病機，臨證分為6型辨證施治:為風(fēng)火上擾證、痰濁上蒙證、肝風(fēng)夾痰證、氣血虧虛證、肝腎虧虛證、氣虛血瘀證。

2.1 風(fēng)火上擾證

以眩暈、頭目脹痛、面紅、遇煩勞郁怒加重或急躁易怒為主證，兼有口苦、失眠多夢、肢麻震顫、舌紅苔黃、脈弦或弦數(shù)，為肝陽風(fēng)火上擾清竅所致。治法宜平肝潛陽、清火熄風(fēng)。藥用天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、牛膝、山梔、川芎、杭菊花、杜仲、桑寄生。若肝火上炎，口苦目赤，煩躁易怒者加龍膽草、夏枯草、丹皮;若肝腎陰虛較甚，目澀耳鳴，腰酸膝軟，舌紅少苔，脈弦細數(shù)者，加枸杞子、麥冬、首烏;若陰虛或陽亢致肝風(fēng)內(nèi)動，手足麻木或震顫明顯者，加羚羊角粉、生龍骨、全蟲以熄風(fēng)止痙。

2.2 痰濁上蒙證

以眩暈、頭重昏蒙如裹，頭昏沉不爽為主證，伴有視物旋轉(zhuǎn)，胸悶脘痞嘔惡，納呆多寐，舌苔白膩，脈濡滑，乃屬痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升。治法宜除痰祛濕，化濁開竅。藥用半夏、陳皮、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、天麻、澤瀉、遠志、石菖蒲、川芎。若眩暈甚，嘔吐頻，視物旋轉(zhuǎn)者，加旋覆花、代赭石以鎮(zhèn)逆止嘔;若脘痞納呆甚者，加砂仁、白蔻仁芳香和胃;若痰郁化火，頭脹且痛，心煩口苦不寐者，加黃連、竹茹、枳實。

2.3 肝風(fēng)夾痰證

以眩暈、頭昏沉脹痛，胸悶嘔惡，煩躁易怒，舌苔白膩，脈弦滑為特征，此乃肝風(fēng)夾痰，上擾清竅。治法宜熄風(fēng)化痰。藥用羚羊角粉、鉤藤、天麻、茯苓、半夏、陳皮、杭菊花、川芎、僵蠶、白附子。若風(fēng)陽化火，面紅目赤，頭部烘熱，心煩不寧者，加夏枯草、山梔、牛膝。

2.4 氣血虧虛證

以眩暈動則為甚，勞則即發(fā)為特征，伴有神疲乏力，面色蒼白，倦怠懶言，唇甲不華，納谷不香，或完谷不化，腹脹，大便溏薄，舌淡苔白，脈細弱。乃因脾胃虛弱，氣血生化不足。治法宜補益氣血，健運脾胃。藥用黃芪、白術(shù)、黨參(或生曬參)、當歸、黃芪、熟地、茯神、龍眼肉、酸棗仁、大棗。若中氣不足，氣虛下陷，見少氣懶言，便溏不止者，加升麻、柴胡、蔓荊子;若時自汗者，重用黃芪，加防風(fēng)、浮小麥固表斂汗;若兼形寒肢冷，腹中隱痛，加桂枝、干姜;面色蒼白，唇甲色淡明顯，血虛較甚者，加阿膠。

2.5 肝腎虧虛證

以眩暈日久不愈，反復(fù)發(fā)作，精神萎靡，腰酸膝軟，耳鳴，健忘，失眠等為特征，偏于陰虛者見兩目干澀，視力模糊，顴紅咽干，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù);偏于腎陽不足者見面色白光白，形寒肢冷，遺精滑泄，舌淡苔白，脈沉。治法宜滋養(yǎng)肝腎，填精補髓。藥用山萸肉、淮山藥、熟地、菟絲子、潼白蒺藜、杜仲、懷牛膝、龜板、鹿角膠。偏于陰虛者加鱉甲、枸杞子、天冬;有陰虛火旺見五心煩熱，潮熱盜汗者，加知母、黃柏;若陽虛甚者，見四肢不溫，畏寒怕冷，加巴戟天、仙靈脾、肉桂。

2.6 氣虛血瘀證

以眩暈、頭痛固定不移，神疲肢倦乏力，面唇紫暗，健忘，失眠，耳鳴耳聾，舌暗有瘀斑，脈澀為特征，乃因氣虛血滯，瘀阻清竅，腦失所養(yǎng)。治法宜益氣活血，化瘀通竅。藥用黃芪、桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、地龍、丹參。若氣虛明顯，見神疲乏力，少氣懶言者，加紫靈芝;若頭痛甚者，可加麝香;若畏寒肢冷有陽氣虛者，加附子、桂枝。

3 典型病例

患者張某，女，60歲，干部。眩暈反復(fù)發(fā)作多年，感頭暈昏沉不爽，心煩急躁易怒，胸悶脘痞，嘔惡納呆，伴有頭脹痛、喜太息、失眠，舌質(zhì)紫、苔白膩，脈弦。曾去其他醫(yī)院查有“腦動脈硬化”、“腔隙性腦梗塞”、“頸椎病”等，給予輸液、理療等治療，眩暈仍反復(fù)發(fā)作。根據(jù)其眩暈表現(xiàn)特點，辨證屬肝風(fēng)夾痰。處方:天麻 15g、鉤藤 20g、羚羊角粉 0.6g、杭菊花10g、茯苓 15g、半夏 10g、陳皮 10g、白術(shù) 10g、川芎10g、僵蠶 10g、白附子 3g、遠志 10g、石菖蒲 15g、澤瀉10g、全蝎10g，7劑。藥后頭昏沉已輕，去羚羊角粉和澤瀉，加當歸10g、丹參20g增強活血之力，再服7劑，頭暈明顯減輕，繼服15劑后癥情大減。

4 體會

眩暈雖分以上6型，但由于其可見于各種疾病的過程中，臨床表現(xiàn)各種各樣，臨證之時辨證往往無從入手，導(dǎo)致辨證不準，因此治療頗為棘手，以致療效欠佳。筆者認為，辨證雖分6型，但臨證時首先應(yīng)考慮從肝入手，《內(nèi)經(jīng)》曰:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，可表現(xiàn)為肝陰不足、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動、肝郁化火等證候，再看是否有腎虧、氣血不足、痰、瘀、火的表現(xiàn)，從而確定證候，治療時則可養(yǎng)肝、平肝、疏肝、柔肝、清肝而選用相應(yīng)藥物，再根據(jù)兼夾不同而補腎填髓、益氣養(yǎng)血、化痰、活血、降火等調(diào)整用藥的重點。又根據(jù)多年臨床所診，許多中老年患者常罹患眩暈多年，久治反復(fù)不愈，均兼有血瘀的表現(xiàn)，符合中醫(yī)久病入絡(luò)的理論。他們大多患有腦動脈硬化癥、腦血栓形成、腦栓塞、腦梗塞，這些病變多為血管內(nèi)皮功能受損，血小板聚集、黏附，血流緩慢，血液粘滯度增高，脂肪沉積于血管壁，小血栓形成，致使管腔狹窄，腦組織缺血，這些均屬于血瘀的病變機理。在臨床上治療各種證型時均加用一些活血化瘀藥，收到了較為理想的效果。即使一些患者臨床上并無瘀血征象，考慮在微觀上已存在以上所述變化，故也使用一些活血化瘀藥，可使療效提高。現(xiàn)代藥理研究亦表明，活血化瘀藥如丹參、當歸、川芎、全蝎、地龍等可抗血小板聚集、降粘、抗凝、溶栓、改善血管內(nèi)皮功能，正是針對腦動脈硬化、腦梗塞之發(fā)病機理，故臨床上用之收效。

總之，眩暈臨床表現(xiàn)多樣，辨證雖分6型，但病變臟腑責(zé)之于肝，首從肝入手考慮，再根據(jù)兼夾不同而定證候，治療上除辨證施治外，臨證時均可加入一些活血化瘀藥，可提高臨床療效。

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周文博(1971－)，男，副主任中醫(yī)師，主要從事心腦血管疾病和血栓相關(guān)性疾病研究，E－mail:zhouwenbo100@126.com，Tel:13952199981，0516 －83903525。

2013-07-05)