邱麗萍，楊冬梅 (吉林省敦化市醫(yī)院，吉林 敦化 133700)

心電監(jiān)護示波變化對急性心肌梗死患者預(yù)后影響的觀察

邱麗萍，楊冬梅 (吉林省敦化市醫(yī)院，吉林 敦化 133700)

心電監(jiān)護;急性心梗;預(yù)后

近年來，隨著人民生活水平進一步提高和不良生活習(xí)慣的增加，心血管病已成為我國常見病、多發(fā)病。尤其是急性心肌梗死，發(fā)病率逐年上升并呈現(xiàn)明顯的年輕化。急性心肌梗死發(fā)病后表現(xiàn)為持續(xù)的胸骨后劇痛、發(fā)熱、WBC計數(shù)和血清心肌壞死標志物增高及心電圖進行性改變［1］?？砂l(fā)生心律失常、休克、或急性心力衰竭，重者呼吸心跳驟停而死亡。因此，心肌梗死急性期必須入住監(jiān)護病房，進行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測。尤其監(jiān)測心電圖的動態(tài)改變，往往代表疾病的發(fā)展程度，幫助提前預(yù)判病情，為治療提供有利時機及正確依據(jù)。因此護士對心電圖波形的正確識別就顯得十分重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2009年11月～2010年6月末，我院心血管內(nèi)科共收治心肌梗死患者142例，男103例，女39例，年齡最小34歲，最大79歲。根據(jù)急性心肌梗死心電圖變化的特點，符合ST段抬高型心肌梗死的125例，非ST段抬高型心肌梗死6例。臨床診斷依據(jù)以持續(xù)性胸骨后劇痛、血清心肌壞死標志物、心電圖動態(tài)改變?yōu)橹鳌；颊呷朐汉蠹慈胱」谛牟”O(jiān)護病房行多參數(shù)心電監(jiān)護。

1.2 方法:選擇5導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護方式，既Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/avR/avL/avF/V。根據(jù)患者的心電圖變化選擇合適的心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)。如急性下壁心肌梗死多數(shù)選擇Ⅱ/Ⅲ/avF;前壁心肌梗死則選擇V導(dǎo)聯(lián)，電極片粘貼位置應(yīng)使心電波形清晰、穩(wěn)定，利于觀察。心電增益幅度X1，如果電壓過高可選擇X1/2;過低則選擇X2或X4，主要根據(jù)心電示波顯示程度來選擇合適的增益程度。波形速度選擇25 mm/s，與心電圖機設(shè)定的波形速度相同，便于觀察。

1.3 結(jié)果:通過多參數(shù)心電監(jiān)護，可以及時準確了解患者入院后心電圖的動態(tài)演變過程，隨時了解病情變化。142例中，入院即出現(xiàn)室性心動過速、室顫2例;溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常的86例;2 h內(nèi)抬高ST段逐漸回落基線的95例;治愈出院141例，1例非ST段抬高型心肌梗死患者，入院后血壓持續(xù)低于90/50 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，于第7天因心源性休克而死亡。

2 討論

心臟的每一次機械性收縮之前，心肌細胞都先產(chǎn)生電激動，在此過程中產(chǎn)生的微小電流可經(jīng)人體組織傳導(dǎo)到體表，用測量電極把每一心動周期的電位變化描記成連續(xù)的曲線，就是體表心電圖。體表心電圖記錄到的是特殊心肌與普通心肌的電活動(直線與波形)疊加而成。心電圖的基本觀察參數(shù)一般包括心率、P波變化、P－R間期、QRS波群、ST段變化、T波改變、Q－T間期等。急性心肌梗死時，典型的心電圖改變包括:壞死性Q波、損傷性ST段抬高及缺血性T波改變，而且以上觀察參數(shù)都可以出現(xiàn)變化。其中最重要的觀察參數(shù)是損傷性ST段抬高和缺血性T波改變，以及心率、心律、QRS波群的變化。

2.1 ST段變化:在心肌梗死急性期，供應(yīng)心臟的左、右冠狀動脈或其分支，因冠狀動脈病變，導(dǎo)致血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持續(xù)地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死，在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段特征性改變。

2.1.1 損傷性ST段抬高:在心肌梗死急性期，在病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)的ST段抬高，稱為損傷性ST段抬高，是急性心梗最有臨床診斷意義的心電圖特征。ST段抬高多呈弓背向上型，可伴有T波高尖、QRS振幅增大、QRS時間延長，并常伴有心律失常。在急性心梗超極期，Q波未出現(xiàn)前，高聳直立的T波與斜行上升的ST段即可相連形成單向曲線，此期如治療及時，冠狀動脈獲得再通，抬高的ST段可在治療后數(shù)分鐘或1～2 h內(nèi)降至基線。因此，嚴密觀察ST段的變化不僅可以有效判斷急性心肌梗死發(fā)展的情況，還可以為臨床醫(yī)生提供有效地治療手段。護理人員在觀察時要注意ST段抬高的幅度，和經(jīng)治療后抬高的ST段回落至基線的時間，便于隨時了解患者的病情。但合并心室壁瘤的患者抬高的ST段可持續(xù)存在。

2.1.2 ST段壓低:ST段壓低多出現(xiàn)在非Q波型心肌梗死。一般表現(xiàn)為缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上ST段顯著下降。ST段下降的變化規(guī)律是發(fā)病開始ST段突然下降，然后逐漸加深、加劇，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后，ST段又逐漸回升至基線。在此類心肌梗死發(fā)病的急性期，要密切觀察ST段壓低的幅度，尤其應(yīng)注意是短期內(nèi)的持續(xù)壓低。我科曾經(jīng)接收一名女性這類患者，入院時胸痛、胸悶，心電監(jiān)護顯示V2導(dǎo)聯(lián) ST段下垂型壓低約1 mV。因家庭原因情緒持續(xù)激動約4 h，給予心理疏導(dǎo)和藥物治療后，情緒好轉(zhuǎn)。入院后約5 h，情緒又出現(xiàn)變化，并突然在3 min內(nèi)ST段持續(xù)壓低2～5 mV，立即對癥治療，并密切床邊觀察，依然出現(xiàn)室性心律失常:室速、室顫，心跳、呼吸停止經(jīng)搶救無效而死亡。此病例在臨床上并不多見，但對觀察此類心肌梗死患者的心電圖改變確有十分重要的意義。

2.2 T波改變:當(dāng)冠狀動脈出現(xiàn)急性閉塞時，心肌缺血可以導(dǎo)致心肌復(fù)極發(fā)生相應(yīng)改變，從而出現(xiàn)T波動態(tài)變化。T波幅度增高是冠狀動脈閉塞后最早的ECG改變之一。典型的T波動態(tài)改變表現(xiàn)為由超極期的直立高聳逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)門波降低，之后逐漸變?yōu)門波雙向及倒置。而對于非Q波型心肌梗死的患者T波改變則是在ST段顯著下降的導(dǎo)聯(lián)上T波由直立轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深，呈現(xiàn)左右對稱的冠狀 T波樣改變。一般 V3～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置最深，持續(xù)數(shù)日后可逐漸變淺。

2.3 QRS波群改變:急性心肌梗死患者心電監(jiān)護時QRS波群的觀察并不太明顯，主要注意觀察Q波形態(tài)及方向，異常Q波出現(xiàn)的時間等。

2.4 心率、心律的改變:急性心肌缺血可以發(fā)生所有形式的心律失常。心率過低和過高以及節(jié)律變化對患者的生命都會構(gòu)成極大威脅。

2.4.1 心率變化:心率＞80次/min時，心肌收縮力增強，耗氧量增加，易加重病情;心率過高，100次/min，還容易出現(xiàn)室上性心律失常或室性心律失常;心率低于50次/min，要判斷是否為房室傳導(dǎo)阻滯，尤其Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯要嚴密觀察;低于40次/min時，立即報告醫(yī)生，防止出現(xiàn)阿－斯綜合征。部分急性下壁或前間壁心?；颊叱霈F(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，個別發(fā)展成為Ⅲ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動過速、室顫，威脅患者生命。

2.4.2 心律變化:心臟節(jié)律性變化在心肌梗死病情發(fā)展中起非常重要的作用。當(dāng)室性早搏出現(xiàn)RonT變化或室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律、短陣室速都是十分嚴重的室性心律失常，是心肌梗死中非常嚴重的情況，因為這些變化可以誘發(fā)致命性心律失常－室性心動過速，從而繼發(fā)室顫，導(dǎo)致患者死亡。尤其在溶栓治療后的2 h內(nèi)，心肌出現(xiàn)再灌注時，觀察心律變化不僅可預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸，還可以提供必要的藥物支持，實現(xiàn)提高患者生存率的目的。

3 小結(jié)

近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，各縣級醫(yī)院心血管科也陸續(xù)成立了冠心病監(jiān)護病房(CCU)，多參數(shù)心電監(jiān)護儀被廣泛應(yīng)用到臨床。實現(xiàn)了對包括急性心梗在內(nèi)的心臟急危重癥進行監(jiān)護和治療的目的，尤其是心肌梗死患者急性期易發(fā)生的致命性室性心律失?？梢蕴崆白龀鲱A(yù)判，并及時采取治療措施，使急性期死亡率大大降低。因此護士觀察心電監(jiān)護示波變化，對急性心肌梗死患者的治療就起到了極其重要的作用。尤其是CCU監(jiān)護室的護士，由于工作環(huán)境的特殊性，需要具備一定的專業(yè)技能，心電圖的掌握就是一項基本專業(yè)技能。在臨床工作中，通過快速分析心電圖，了解急性心肌梗死患者病情變化，為臨床醫(yī)生及時對癥治療提供依據(jù)，幫助患者早日康復(fù)。

［1］ 陳 英，鄒 旭.臨床心電圖掌中寶［M］.廣州:廣東科技出版社，2005:111－112.

2012－03－01 編校:文立平/鄭英善］