趙少平，謝建東 (陜西省岐山縣醫(yī)院，陜西 寶雞 722400)

膝關(guān)節(jié)粘連以關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限嚴(yán)重為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)還會(huì)伴有髕骨活動(dòng)度的減少甚至消失。筆者自2010年5月～2012年10月我院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)粘連12例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組12例，其中男8例，女4例，年齡32～54歲，平均43.3歲。病因:膝關(guān)節(jié)及其周?chē)鷵p傷和手術(shù)后粘連9例，下肢其他部位外固定時(shí)間長(zhǎng)粘連3例，病程6個(gè)月～3年，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍最小5°，最大65°，平均38°，股四頭肌肌力4～5級(jí)。

1.2 手術(shù)方法:硬膜外或蛛網(wǎng)膜下阻滯麻醉，大腿上1/3上止血帶。常規(guī)取髕下前內(nèi)和前外入路，作為關(guān)節(jié)鏡置入口及器械操作入口。先試往膝關(guān)節(jié)內(nèi)注入10～20 ml NaCl溶液擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在嚴(yán)重粘連，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入存在相當(dāng)大的困難時(shí)，宜先使用自制松解探鉤從膝外上進(jìn)入，在膝關(guān)節(jié)伸直位于髕股關(guān)節(jié)處和髕上囊內(nèi)，呈扇形反復(fù)鈍性分離，此時(shí)置入關(guān)節(jié)鏡仔細(xì)觀察。首先對(duì)髕骨周?chē)?、髕股關(guān)節(jié)之間、兩側(cè)髕骨支持帶進(jìn)行松解，使用髓核鉗、藍(lán)鉗咬除或刨刀將粘連組織徹底刨除，刨除清理粘連帶和增生滑膜。如果發(fā)生半月板損傷、游離體、骨贅等，可對(duì)癥處理?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)，如果屈曲活動(dòng)度增加效果不理想，可在髕上股直肌內(nèi)外緣處作約1.0 cm左右切口，置入剝離器在股中間肌與股骨干之間鈍性剝離，用刀切斷或刨刀清除股中間肌和周?chē)尺B組織等。采用手法持續(xù)力屈曲膝關(guān)節(jié)，此時(shí)可聽(tīng)到關(guān)節(jié)內(nèi)有粘連帶拉斷的響聲，直到膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°以上，要求被動(dòng)屈曲活動(dòng)無(wú)阻力、無(wú)反彈力?；顒?dòng)度如仍不滿(mǎn)意，可關(guān)節(jié)鏡下骨刀繼續(xù)向上分離股中間肌，直到膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)110°～120°。術(shù)中持續(xù)關(guān)節(jié)內(nèi)注入NaCl溶液沖洗，及時(shí)清除組織碎屑。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)放置負(fù)壓吸引，屈膝90°位，膝部無(wú)菌厚棉墊加壓包扎后放松止血帶。留著硬膜外麻醉管鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h后行股四頭肌收縮，2～3 d更換敷料，負(fù)壓引流血量50 ml/24 h而拔除，自主屈膝鍛煉并行CPM鍛煉。約1周后傷口愈合出院，繼續(xù)功能鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)當(dāng)中所有患者能被松解達(dá)到110°，本組術(shù)后住院時(shí)間7～10 d，術(shù)后隨訪約9個(gè)月，關(guān)節(jié)活動(dòng) 90°～120°，平均105°，股四頭肌肌力恢復(fù)，無(wú)皮膚壞死及感染等其他并發(fā)癥。

3 討論

膝關(guān)節(jié)及其周?chē)趧?chuàng)傷或手術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)粘連。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和瘢痕進(jìn)行松解清除;采用小切口、鈍性與銳性結(jié)合的剝離方法延長(zhǎng)攣縮組織對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)M織的攣縮粘連進(jìn)行松解［1］;關(guān)節(jié)鏡下松解髕內(nèi)外側(cè)支持帶方法簡(jiǎn)單、損傷小;對(duì)僵硬時(shí)間較長(zhǎng)者采用股骨內(nèi)外髁擴(kuò)張部粘連的剝離，能取得較理想的效果［2］。此術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，徹底松解粘連的同時(shí)對(duì)保護(hù)正常組織結(jié)構(gòu)也盡到了合理注意和保護(hù)。手法配合:手術(shù)松解與手法推拿交替進(jìn)行，可避免不必要手術(shù)損傷以及撕脫骨折或髕韌帶斷裂等并發(fā)癥。

早期功能鍛煉對(duì)防止關(guān)節(jié)再粘連非常重要，術(shù)后馬上進(jìn)行。術(shù)后留著硬膜外麻醉管鎮(zhèn)痛可以給予全幅度CPM練習(xí)，2～3 d更換敷料，應(yīng)鼓勵(lì)患者下地做主動(dòng)練習(xí)。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連，具有創(chuàng)傷小、松解徹底、功能鍛煉早、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且同時(shí)可檢查和治療關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變。

采用關(guān)節(jié)鏡治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)粘連簡(jiǎn)單方便，能夠明顯減輕患者的痛苦，可短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥少，能取得較為滿(mǎn)意的臨床療效，值得臨床大力推廣。

［1］張春禮，李明全，曾智俠.嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)粘連的關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)［J］.中華骨科雜志，2001，21(5):311.

［2］潘海樂(lè)，劉玉杰.膝關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:51－112.