王愛艷，屈 劼 (陜西省眉縣婦幼保健院，陜西 眉縣 722300)

稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)，指宮內(nèi)胚胎或胎兒死亡之后未及時排出者?；袅鳟a(chǎn)時胎盤組織常與子宮壁粘連緊密，處理須及時，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重凝血功能障礙和DIC的發(fā)生。因胎盤組織與子宮壁粘連緊密，手術(shù)較困難，子宮內(nèi)膜損傷大，出血多，傳統(tǒng)的處理方案先行凝血功能檢查，如凝血功能正常，在刮宮前先口服乙烯雌酚5 mg，3次/d，連用5 d，即先提高子宮肌對縮宮素的敏感性后，再行刮宮術(shù)，可防止手術(shù)中大出血，終止妊娠的時間較長。米非司酮配伍米索前列醇用于終止早孕(簡稱藥物流產(chǎn))已經(jīng)廣泛運用于臨床，效果肯定，痛苦小，簡便，安全，但存在著可能流產(chǎn)不全、出血時間長或突發(fā)性陰道大出血致失血性休克、盆腔感染等不良結(jié)果。若用于稽留流產(chǎn)患者，不良后果更為嚴(yán)重，發(fā)生率更高。為縮短稽留流產(chǎn)患者終止妊娠時間及避免藥物流產(chǎn)的不良后果，我院采用藥物流產(chǎn)加清宮術(shù)的方法，處理稽留流產(chǎn)，取得了滿意的效果。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年1月～2012年10月我院婦科住院稽留流產(chǎn)患者共72例，年齡16～42歲，其中16～34歲40例，35～42歲32例。

1.2 方法:選擇藥物流產(chǎn)對象:①20周以內(nèi)經(jīng)血HCG、孕酮和B超檢查確診為稽留流產(chǎn)患者;②具有高危清宮術(shù)指征者:剖宮產(chǎn)術(shù)后、哺乳期、多次孕產(chǎn)、多次刮宮;③無米非司酮及米索前列醇禁忌證者:如腎上腺疾病、與甾體激素有關(guān)的腫瘤、糖尿病、肝腎功能異常、血液病血管栓塞史等、妊娠期皮膚瘙癢史;心血管系統(tǒng)疾病高血壓、低血壓低于90/50 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)、青光眼、哮喘、癲癇等;胃腸功能紊亂、過敏體質(zhì)、宮外孕、妊娠劇吐、重度貧血，長期服用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑制前列腺素生物合成抑制劑、巴比妥類藥物、吸煙嗜酒等。

1.3 治療過程:①詳細(xì)詢問病史;②介紹藥物流產(chǎn)方法、流產(chǎn)效果和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，必要時行清宮術(shù)，征得患者同意，家屬簽字，方可用藥。③全身檢查(血壓、脈搏，心肺聽診)，婦科檢查。④實驗室檢查:陰道分泌物檢查(清潔度、滴蟲、霉菌、球菌等)、血常規(guī)、凝血系列、肝腎功、心電圖檢查。⑤B超檢查確診宮內(nèi)妊娠為稽留流產(chǎn)及胚胎大小。⑥篩查對象，決定流產(chǎn)方案:陰道清潔度在三度以上，滴蟲、霉菌陽性，重度宮頸炎和急性盆腔炎者，先行對癥抗炎治療，陰道沖洗上藥、及時行藥物流產(chǎn)。對于妊娠12周以內(nèi)患者，米非司酮50 mg口服，隔12小時1次，共服3次，再隔12小時服米索前列醇0.6 mg，觀察2～6 h，陰道流血超過月經(jīng)量或絨毛及胚胎排出后，及時B超監(jiān)測下行清宮術(shù)，必要時無痛清宮。對于12周以上的患者，口服米非司酮50 mg，2次/d，共服3 d，第4天晨起服米索前列醇0.6 mg，若2 h后無腹痛及陰道流血，可重復(fù)服米索前列醇0.6 mg，若陰道流血超過月經(jīng)量或胚胎、絨毛未排出者，開通靜脈通道，B超監(jiān)測下行鉗刮術(shù)，必要時應(yīng)用縮宮素，術(shù)后對癥抗炎治療1～3 d即可出院。⑦療效評價:藥物流產(chǎn)加B超監(jiān)測下清宮，陰道流血少，持續(xù)時間短，治愈率100%。

2 結(jié)果

72例稽留流產(chǎn)患者的處理，無一例陰道大出血，術(shù)后陰道流血時間3～7 d，清宮時宮口均松弛，無需宮頸擴張，均能順利通過小號卵圓鉗或大中號刮匙，大部分病例絨毛或胎盤均已脫落，滯留宮腔，只需輕輕鉗夾或搔刮宮內(nèi)滯留物，宮腔干凈，清宮時在B超監(jiān)測下，手術(shù)時間1～3 min，大部分患者無疼痛，安靜合作，僅少部分患者感覺輕微疼痛，能忍受，術(shù)中出血5～50 ml，肉眼觀察清出物，可見蛻膜、絨毛或胚胎組織。人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率也明顯減少，術(shù)后2個月來院復(fù)診，無閉經(jīng)、盆腔感染和宮腔粘連現(xiàn)象，月經(jīng)恢復(fù)正常。

3 討論

近兩年來因各種原因稽留流產(chǎn)患者呈明顯上升趨勢，鑒于這類患者病情特點，采用傳統(tǒng)的處理方法住院治療，終止妊娠的時間明顯較長［1］。若采用藥物流產(chǎn)加清宮術(shù)的方法處理稽留流產(chǎn)，效果非常滿意。米非司酮為甾體類，與孕酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，與孕酮受體結(jié)合力為孕酮的3～5倍，可與孕激素競爭受體，阻斷了孕酮與孕酮受體結(jié)合和孕激素活性的出現(xiàn)，引起子宮蛻膜、絨毛變性、壞死，與宮壁分離。米索前列醇是前列腺素的衍化物，可以興奮子宮肌，有抑制子宮頸膠原的合成、擴張和軟化宮頸的作用，兩者配伍，用于終止稽留流產(chǎn)，痛苦小、安全、簡便。因米索前列醇的應(yīng)用，宮口被擴張及軟化，為隨后的清宮做好了準(zhǔn)備，使小號卵圓鉗或大中號刮匙均能順利通過，清宮時在B超監(jiān)測下，手術(shù)時間1～3 min，大部分患者無疼痛，安靜合作，術(shù)中流血5～50 ml，清出物肉眼觀察，可見蛻膜、絨毛或胚胎組織。人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率也明顯減少，術(shù)后對癥抗炎治療1～3 d即可出院，術(shù)后2個月來院復(fù)診，無閉經(jīng)、盆腔感染和宮腔粘連現(xiàn)象，月經(jīng)恢復(fù)正常，明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥。

［1］凡比娜.3種治療方法治療稽留流產(chǎn)臨床觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(5):565.