趙 珍 (新疆巴州人民醫(yī)院婦科，新疆 巴州 841000)

宮頸妊娠和子宮瘢痕妊娠是兩種特殊類型的異位妊娠，保守治療比較困難，常需行子宮切除才能挽救患者的生命。我院于2007～2012年共收治子宮瘢痕部位妊娠16例，宮頸妊娠5例，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療(UAE)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2007年1月～2012年12月我院共收治剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠16例，年齡26～40歲，平均(29.8±3.5)歲。均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)次數(shù)除1例2次外，其余均為1次。剖宮產(chǎn)至發(fā)病時(shí)間為6個(gè)月～12年;宮頸妊娠5例，年齡27～35歲，孕次2～6次，4例有剖宮產(chǎn)史。

1.2 臨床特點(diǎn):①停經(jīng)史:21例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間43～62 d，平均53 d。②陰道出血:無(wú)痛性不規(guī)則陰道流血10例，均為少量流血。陰道大流血4例，1例服用米非司酮藥物流產(chǎn)，在服用米索前列醇后發(fā)生大量陰道出血約800 ml;1例急診時(shí)診斷難免流產(chǎn)，在刮宮過(guò)程中發(fā)生大出血約500 ml;2例由外院診斷為不全流產(chǎn)，于清宮術(shù)中發(fā)生大出血，急診轉(zhuǎn)入我院。③腹痛:本組15例無(wú)明顯腹痛，6例自覺(jué)輕微下腹部脹痛。④輔助檢查:血β－HCG均明顯升高，為962～17 563 U/L，平均6 758 U/L。所有患者均經(jīng)陰道超聲聯(lián)合腹部超聲確診為宮頸妊娠或子宮下段瘢痕部位妊娠。

1.3 治療方法:21例患者中，4例因陰道大出血(出血量＞500 ml/24 h)急癥行UAE治療。其余17例患者均行超選擇子宮動(dòng)脈插管灌注甲氨蝶呤(MTX)和UAE。于局部麻醉下采用Seldinger術(shù)，在數(shù)字減影血管造影(DSA)監(jiān)視下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管超選擇性進(jìn)入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈。插管成功后造影顯示，了解子宮動(dòng)脈、出血血管、有無(wú)動(dòng)靜脈瘺等情況。然后灌注MTX 50 mg，并用明膠海綿顆粒行UAE，同樣的方法行右側(cè)子宮動(dòng)脈灌注和栓塞術(shù)。栓塞后2～3 d在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。術(shù)后觀察陰道流血情況，復(fù)查超聲判斷有無(wú)宮腔殘留，動(dòng)態(tài)觀察血β－HCG。

2 結(jié)果

4例陰道大出血患者在UAE后0.5 h陰道流血明顯減少或停止。2例B超提示孕囊為外凸型，清宮術(shù)有少量組織刮出，術(shù)后給予口服米非司酮10 mg/d，監(jiān)測(cè)血清β－HCG值至術(shù)后30～35 d降至正常，2個(gè)月后復(fù)查B超包塊消失。其余19例一次清宮干凈，術(shù)中出血量≤30 ml，患者術(shù)后血β－HCG于第11～23天下降接近正常水平?；颊咝g(shù)后均有不同程度的下腹疼痛，癥狀輕微可忍受，11例患者有低熱，體溫為37.5～38.0℃，持續(xù)12～24 h后自行恢復(fù)正常，于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)月經(jīng)均恢復(fù)正常。

3 討論

宮頸妊娠及瘢痕妊娠均屬于危險(xiǎn)性極高的異位妊娠。因妊娠發(fā)生部位特殊，行清宮術(shù)時(shí)，因?qū)m頸及子宮瘢痕處肌纖維量少，收縮力差，且多合并胎盤植入，血竇持續(xù)開(kāi)放多不能自動(dòng)止血且對(duì)子宮收縮劑無(wú)效。常會(huì)出現(xiàn)致命性陰道大出血，嚴(yán)重者危及生命。故早期診斷、正確處理至關(guān)重要。此病的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以無(wú)痛性陰道出血、藥物流產(chǎn)時(shí)不見(jiàn)絨毛或胎盤排除，人工流產(chǎn)或清宮時(shí)以大量出血、子宮壁異常包塊等為主要癥狀。本報(bào)道中4例(外院2例)誤診為宮內(nèi)早孕或不全流產(chǎn)，給予藥物流產(chǎn)或清宮術(shù)，發(fā)生陰道大出血。有剖宮產(chǎn)史的早孕患者，應(yīng)警惕子宮切口部位瘢痕妊娠的發(fā)生。經(jīng)陰道超聲檢測(cè)是診斷CSP的首選檢查，Rotas等報(bào)道其診斷率可86.4%［1］。

UAE自1979年用于治療產(chǎn)后大出血以來(lái)，此法被認(rèn)為在治療婦科出血疾病中已取代外科手術(shù)，成為首選療法［2］。單純子宮動(dòng)脈栓塞，僅能達(dá)到暫時(shí)止血的目的，隨著妊娠的繼續(xù)發(fā)展，尚存在瘢痕部位再次破裂出血的巨大風(fēng)險(xiǎn)。而通過(guò)UAE，一定劑量的MTX從子宮動(dòng)脈內(nèi)直接灌注到妊娠部位，藥物效價(jià)可提高2～22倍。局部形成高濃度化療藥物，直接殺死滋養(yǎng)細(xì)胞。同時(shí)超選擇插入出血部位，栓塞可能出血的靶血管，從而達(dá)到止血快速，止血效果良好的目的，消除孕囊繼續(xù)發(fā)展再次破裂出血的可能。

本組21例患者均行UAE治療，其中17例同時(shí)行MTX藥物灌注，于UAE治療后的2～3 d內(nèi)B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生陰道大出血，且清宮時(shí)出血少，均成功保留了子宮。充分說(shuō)明了宮頸妊娠及瘢痕妊娠在清宮手術(shù)前進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞加灌注MTX治療，可有效減少術(shù)中出血，降低術(shù)后出血機(jī)會(huì)和感染幾率，降低隨后進(jìn)行的清宮術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，成功保留子宮及生育功能。

值得一提的是，本報(bào)道中2例外突型瘢痕妊娠患者，UAE后B超監(jiān)測(cè)下清宮，無(wú)明顯妊娠組織刮出，筆者嘗試給予口服米非司酮片10 mg/d，觀察1個(gè)月余血清β－HCG降至正常，2個(gè)月后復(fù)查B超包塊消失。米非司酮具有抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)和促進(jìn)其凋亡，使絨毛組織變性、壞死、吸收的作用，故對(duì)少數(shù)UAE失敗的患者，考慮再次行UAE可能失敗或加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，或外突型瘢痕妊娠患者行清宮術(shù)未能成功。為避免轉(zhuǎn)為手術(shù)切除妊娠病灶，可考慮嘗試口服米非司酮行后續(xù)治療，但需嚴(yán)密觀察陰道流血情況，根據(jù)隨訪血HCG水平和超聲情況而決定用藥的時(shí)間和劑量，如血HCG下降不滿意，應(yīng)及時(shí)行腹腔鏡下病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)。

［1］Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopicpregnancies［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373.

［2］吳衛(wèi)平，李 選.急性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療難治性產(chǎn)后大出血［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15(4):243.