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        表格式交接單在手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接中的應用和效果評價

        2013-02-19 16:22:44李巧梅宴愛云陜西省安康市中醫(yī)院陜西安康725000
        吉林醫(yī)學 2013年23期
        關(guān)鍵詞:書寫護士信息

        李巧梅,宴愛云 (陜西省安康市中醫(yī)院,陜西 安康 725000)

        為保障手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接過程中的安全和優(yōu)質(zhì)護理工作持續(xù)不間斷,手術(shù)室設計、整合、制定了表格式“手術(shù)患者交接核對單”,使手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接的護理工作更加連貫,確保護理質(zhì)量?,F(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:選擇2010年1月~2011年6月4 000例手術(shù)患者,筆者按照傳統(tǒng)方式,術(shù)中書寫手術(shù)護理記錄單,與各臨床護理單元交接過程中實行口頭交接;2011年7月~2012年12月4 500例手術(shù)患者,筆者使用了表格式“手術(shù)患者交接核對單”與各臨床護理單元在手術(shù)患者交接過程中書面交接并簽名。兩組患者性別、年齡、病情危重程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法:傳統(tǒng)的手術(shù)護理記錄單由手術(shù)室護士描述患者手術(shù)中的各種信息,書寫內(nèi)容較多,耗時較長,交接記錄項目不全,口頭交接隨意性大[1]。由于口頭交接時在信息傳遞的準確性上很大程度取決于手術(shù)室護士的業(yè)務水平和責任心,臨床護士的認知能力、領(lǐng)悟能力和解決問題的能力,因此在手術(shù)患者交接工作中難免存在客觀性、準確性、完整性等方面的缺陷[2]。而交接不清直接影響轉(zhuǎn)接后的護理質(zhì)量,甚至引發(fā)護理差錯[3]。因此我科根據(jù)實際工作需要設計、整合、制定了表格式“手術(shù)患者交接核對單”,將患者術(shù)前、術(shù)后的各項重要信息集中到一張表格單中,大部分信息設計為選項式,由護士打鉤選擇。與各臨床護理單元在接手術(shù)患者時核對的內(nèi)容:術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況、備血和配血情況、藥物過敏史、術(shù)中用藥、攜帶特殊用物情況等。在送手術(shù)患者時交接的內(nèi)容:術(shù)中置管種類、數(shù)量、部位、輸液輸血治療情況、帶導管帶鎮(zhèn)痛泵及術(shù)后注意事項等。少數(shù)不能打鉤的信息,例如生命體征、出入量、用藥名稱、傷口情況等[4],采用填空和描述相結(jié)合,術(shù)中急救和特殊處理情況記錄于備注欄內(nèi)。

        2 結(jié)果

        設計應用表格式“手術(shù)患者交接核對單”前后,分別對100例顱腦、食道、肺臟等大型手術(shù)護理交接記錄的準確率和書寫時間進行對比,使用前書寫時間需要4.5~5.5 min,使用后只需要2.5~3.0 min便完成。使用表格式交接核對單前的4 000例手術(shù)患者,交接中出現(xiàn)輸液不暢的有16次,輸血交接不清的有8次,發(fā)生管道脫落的有5次;使用后的4 500例手術(shù)患者輸液輸血和管道交接中均無不良事件發(fā)生。調(diào)查工作人員對使用表格式書寫前后的滿意度由76%上升為96%,使用后的效果是:表格式交接核對單內(nèi)容簡捷規(guī)范、直觀易懂,信息傳遞程序化,便于臨床多名護士轉(zhuǎn)接核查時可追溯,有效避免了護理人員因精力和記憶力有限,理解有誤或者工作的隨意性,造成交接遺漏和責任推諉,規(guī)避了口頭交接內(nèi)容無法查證的弊端,保證了轉(zhuǎn)運交接的安全性和時效性。

        3 討論

        使用表格式“手術(shù)患者交接核對單”后,大部分項目都用簡單的“√”標記,僅少量信息需文字描述,不僅大大簡化了書寫的繁瑣程度,節(jié)約了書寫時間,規(guī)范了工作流程,而且記錄項目全面、適用,更加規(guī)范化、程序化和系統(tǒng)化。尤其對業(yè)務水平低、責任心欠佳的護士,在患者床頭持交接核對單逐項交接并雙方簽字確認,使其相互監(jiān)督并起到了規(guī)范和指導作用,杜絕了傳統(tǒng)書寫交接時重點內(nèi)容遺漏的問題,有效避免了交接不清、互相推卸責任的現(xiàn)象[5],使交接過程中的護理不良事件降到零。

        表格式交接核對單保證了患者的安全以及護理工作的連續(xù)性,使護士的責任意識明顯增強,大大減少了護理差錯,工作人員的滿意度明顯提高。近年來隨著業(yè)務范圍的擴大,我科優(yōu)質(zhì)護理工作的普及和推廣,表格式交接核對單的使用不僅拓展延伸了優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵,而且使整體護理質(zhì)量顯著提高,更增強了護理服務的時效性。

        [1]卿愛萍,李紅梅.電子護理記錄與手寫護理記錄臨床效果比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2008,5(1):87.

        [2]潘燕玲.急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的危險因素與護理對策[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011,25(8):108.

        [3]何建茹.院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者存在的安全隱患及防范措施[J].現(xiàn)代護理,2003,9(4):284.

        [4]李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護理學[M].北京:人民出版社,2007:320-321.

        [5]王 娟,丁金玲.表格式護理交接單在無縫隙對接護理中的應用[J].實用護理雜志[J],2012,6(16):88.

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