張文慧 (江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

奧瑞姆自護理論是由美國護理專家Orem DE提出的。奧瑞姆認為每個人都有進行自我照護行為的需求，護理有助于個體滿足保持生命、健康和安寧的自護需求［1］。其核心內容是自護不足理論［2］。血液透析(Hemodialysis，HD)是終末期腎功能衰竭患者的終身替代療法。建立一條有效的血管通路是血液透析順利進行的前提，故將血管通路稱為尿毒癥患者的生命線，雙腔靜脈導管作為臨時性的血管通道廣泛應用于臨床緊急的血液透析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我科2012年6月～2013年2月急診血液透析患者30例行雙腔靜脈導管置管術，其中男19例，女11例，年齡25～92歲。其中原發(fā)性腎病7例(慢性腎小球腎炎6例，IgA腎病1例)，繼發(fā)性腎病23例(糖尿病腎病9例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病1例，狼瘡性腎炎1例，慢性乙型肝炎伴慢性腎病1例，痛風性腎病1例，多發(fā)性骨髓瘤1例，多囊腎1例)。采用ABLE 11.5 Fr－16 cm多側孔雙腔導管穿刺置管。置管部位股靜脈7例，頸內靜脈23例;透析頻率2～3 次/周。

1.2 方法:應用奧瑞姆自護理論在留置導管的不同期間有針對性地采用不同的護理系統(tǒng)進行維護，主要從健康教育方面著手提高患者的自護能力。仔細觀察并總結記錄置管時所發(fā)生的并發(fā)癥，評價自護理論的應用效果。

2 結果

通過觀察30例留置雙腔導管的患者血流量都能保證在150～220 ml/min，留管時間1個月～0.5年，其中2例因心臟衰竭死亡，2例轉為腹透，2例因置管血管血栓形成而拔管，發(fā)生穿刺部位血腫1例，穿刺口出血3例，無發(fā)生穿刺口感染(院內)。

3 護理

3.1 自護理論在置管初期的應用

3.1.1 評估:置管初期是預防穿刺部位出血、導管留置手術相關的局部血腫，導管位置不良的關鍵時期。應認真做好患者和家屬的評估，了解患者的自理能力和存在的自護不足。

3.1.2 護理實施:根據患者的自護需要和自護能力的不同采取不同的護理系統(tǒng):①行置管術的患者完全喪失或在某一方面喪失自理能力時，應用醫(yī)療性支持和護理給予完全補償，以滿足其治療性自護需要，包括給氧、各種治療、護理、心電監(jiān)護、病情觀察、各項生活護理及心理需要的支持等。置管成功后予紗布包扎;置管后前3天每天更換敷料，觀察穿刺口有無紅腫熱痛，護士為患者提供全方面的幫助。為防止無意拔出導管，必要時對意識不清、煩躁者加用約束帶，以避免重復置管給患者和家庭帶來痛苦及經濟負擔。②對有能力滿足自己一部分自理需要的患者應用部分補償護理系統(tǒng)，指導患者置管成功后減少置管側肢體的運動，防止出血，透析過程中避免頭部過度轉動，影響血流量。發(fā)生穿刺部位腫脹、疼痛、呼吸困難、頭暈出汗等情況時及時訴說，切勿拉扯管道，出血時護士及時予處理。③對自護能力強、有能力執(zhí)行或學習一些導管維護的方法的患者，可采用支持－教育系統(tǒng)，護士給予提供適當的指導和幫助。指導患者淋浴時使用保鮮膜包裹穿刺口，以防止敷料淋濕引起感染，避免盆浴、泡浴。洗完澡后立即消毒創(chuàng)口。如局部出現紅、腫、熱、痛等現象，應立即就診，以防感染擴散?；颊呷粘；顒硬皇芟拗疲膊粦獎×疫\動，以防留置導管滑脫，一旦導管脫落，應壓迫止血并立即就診。血液透析患者的留置導管一般不宜他用，如抽血、輸液等。

3.2 自護理論在置管期間的護理:護理學家奧瑞姆強調護士的責任是幫助而不是替代。健康教育是提高自護能力的一個關鍵性環(huán)節(jié)。加強對患者的健康教育力度，提高患者的主動性，提高患者在護理中的主動決策，指導患者積極進行自我護理，與此同時，做好家屬的健康宣教工作，提高依從性，最大程度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。①講解日常生活注意事項以及血液透析留置導管維護的重點:以并發(fā)癥觀察及預防為主，指導患者密切觀察插管部位的皮膚有無異常，積極采取措施防止脫管發(fā)生，告訴患者脫管發(fā)生與患者煩躁和固定等密切相關，要指導患者注意插管部位的固定情況，詳細向患者講解插管脫管的危害性和自我護理的重要性［3］。②告知患者出現以下情況立即請醫(yī)生處理:導管不通暢，血液抽不出、沖管有阻力;穿刺口有紅、腫、熱、痛及較多分泌物、滲液、血腫，貼膜或敷料粘貼處皮膚有皮疹、瘙癢、水皰等;導管脫出;發(fā)熱、體溫＞38℃，或透析開始1小時左右出現發(fā)熱，提示導管細菌繁殖。③通過提問了解患者掌握知識的程度。④設置血液透析留置導管維護知識宣傳欄等。

4 小結

文獻報道股靜脈導管留置1周感染發(fā)病率為3.1%，2周感染發(fā)病率為10.7%;頸內靜脈導管3周感染發(fā)病率為5.4%，4周感染發(fā)病率為10.3%［4］。據觀察30例留置雙腔導管的患者無感染發(fā)生。因此，自護理論的應用有效降低了血液透析留置導管并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也提高了患者的自理能力，減輕了護士的工作量［5］。

奧瑞姆的自護理論運用于血液透析留置導管維護中，降低了傳統(tǒng)護理模式限制下置管并發(fā)癥的幾率，同時也幫助患者提高了自我護理的能力，更好地預防和減少了并發(fā)癥，延長了管道的壽命，明顯提高了透析效果，能夠最大程度地改善和提高患者的自護能力，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］姜安麗.新編護理學基礎［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:110－112.

［2］袁浩斌.護理理論［J］.護士進修雜志，2004，19(7):579.

［3］楊慧芳，鄭元元，俞建芬.永久性雙腔留置導管在血液透析中的應用與護理［J］.解放軍護理雜志，2006，23(10):57.

［4］DliverMy，Callery SM，Thorpe KE，et al.Risk of bactermia from tempotary hemodialysis catheters by site of incertion and duration of use:a prospective study［J］.Kidney Int，2000，58(6):2543.

［5］馬 祖.血液透析患者生存質量的多種研究［J］.中國血液凈化雜志，2004，3(1):380.