張冬梅，段紅敏

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的深入開展，對(duì)照三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理安全日益受到醫(yī)、護(hù)、患三方的共同關(guān)注。護(hù)理工作的連續(xù)性、直接性、動(dòng)態(tài)性和具體性，決定著護(hù)理工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)［1］。護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［2］。醫(yī)院的 ICU及各專科監(jiān)護(hù)室集中了大量危重癥患者，這是以搶救各類急危重癥患者為主的診療場(chǎng)所，集中了現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)和急救設(shè)備，其不安全事件發(fā)生率明顯高于普通病房［3］。國外大多數(shù)國家設(shè)有專門的系統(tǒng)化護(hù)理安全管理體系，如英國政府成立的國家患者安全機(jī)構(gòu)，美國的衛(wèi)生保健組織資格認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)、衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)及國家患者安全基金會(huì)，都重視患者主動(dòng)參與護(hù)理安全［4］。美國議會(huì)2005年通過“患者安全和醫(yī)護(hù)質(zhì)量行動(dòng)”［5］提議構(gòu)建鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療護(hù)理安全事故的高效上報(bào)系統(tǒng)［6］，此外，WHO于2004年10月啟動(dòng)了世界患者安全聯(lián)盟，旨在改善國際患者安全，減少醫(yī)療護(hù)理過程的不安全因素。2009年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布了《2009年度患者安全目標(biāo)》，其目的就是落實(shí)強(qiáng)化護(hù)理安全工作，因此危重癥患者護(hù)理不安全因素不容忽視。

1 危重癥患者的不安全因素

1.1 患者因素 一是患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員寄予更高的要求和期望。危重癥患者多住監(jiān)護(hù)室，獨(dú)自面對(duì)陌生的環(huán)境，極易產(chǎn)生恐懼感和不信任感。二是醫(yī)療費(fèi)用高。危重患者用藥多、儀器多、管路多、治療多、搶救多，一旦治療效果不能達(dá)到家屬的期望值，高昂醫(yī)藥費(fèi)超出了家庭經(jīng)濟(jì)的承受底線時(shí)，家屬往往會(huì)不理解、不認(rèn)可［7］。三是不遵醫(yī)行為。危重患者的心理素質(zhì)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及承受力，將影響其情緒，進(jìn)而影響其行為及對(duì)醫(yī)囑的依從性［8］，如自行拔管、拒絕監(jiān)護(hù)等。

1.2 護(hù)理因素 一是護(hù)士人力配置不足。國外ICU多按床護(hù)比1:5～6來配置護(hù)理人員，國內(nèi)醫(yī)院ICU床護(hù)比為1:2.5～3.0，國內(nèi)三甲醫(yī)院普通病房床護(hù)比1:0.4，多數(shù)醫(yī)院未達(dá)標(biāo)。一個(gè)護(hù)士護(hù)理患者的數(shù)量＞8人，護(hù)士的婚假、產(chǎn)假、病假、外出進(jìn)修等均會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員相對(duì)不足，超負(fù)荷的工作導(dǎo)致護(hù)士疲勞、注意力不集中等，是產(chǎn)生護(hù)理不安全的主要因素。二是護(hù)士心理素質(zhì)欠佳。目前是獨(dú)生子女的臨床護(hù)理人員增多且流動(dòng)性大，面對(duì)緊張的工作環(huán)境和壓力，容易產(chǎn)生心理疾病和職業(yè)倦怠，對(duì)患者缺乏耐心，造成言語行為不當(dāng)，給患者帶來不安全感或不安全的后果。如工作粗疏、有章不循、違反制度或技術(shù)操作常規(guī)、工作計(jì)劃性不強(qiáng)、責(zé)任心差、用藥或執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤、情感受挫、疾病、疲勞等［8］。三是護(hù)士的專業(yè)技能欠缺。目前國內(nèi)臨床護(hù)士日益年輕化，不能實(shí)現(xiàn)按職稱上崗導(dǎo)致護(hù)理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)的斷層。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護(hù)理工作中高技術(shù)含量的內(nèi)容日益增多，護(hù)士的專業(yè)知識(shí)、操作技能、觀察能力、意外事件的處置能力等不強(qiáng)。研究報(bào)道醫(yī)療事故的發(fā)生有46.2%與護(hù)士有關(guān)，且護(hù)齡在5年以內(nèi)，資歷也比較低(52.5%職稱為護(hù)士)［9］。四是護(hù)理人員的法律意識(shí)欠缺。有調(diào)查表明，護(hù)士對(duì)民事訴訟和醫(yī)療訴訟的平均知曉率為39.75%，缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)［10-11］。

1.3 藥品、儀器、感染因素 一是藥品管理難度大。監(jiān)護(hù)室內(nèi)基數(shù)藥品種類多、用量大且高危藥品多。科室藥品保管和使用不當(dāng)，極易出現(xiàn)藥品過期、使用錯(cuò)誤等。二是儀器使用管理不到位。隨著儀器設(shè)備的不斷更新，護(hù)士不能很好地去熟悉和開發(fā)儀器設(shè)備的功能［12］，儀器使用不當(dāng)、故障、老化、性能不良或長時(shí)間的不檢測(cè)、不保養(yǎng)都會(huì)影響儀器的正常使用，是導(dǎo)致護(hù)理不安全的間接因素。三是院內(nèi)感染不可避免。危重癥患者病情重，使用抗生素的種類多、劑量大、時(shí)間長，增加了二重感染和耐藥菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)。有調(diào)查顯示，醫(yī)院感染中有30% ～50%與不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作及護(hù)理管理有關(guān)，由此甚至導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播［13］。國內(nèi)報(bào)道監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染率明顯高于普通病房［14］，歐洲重癥監(jiān)護(hù)病房感染流行病學(xué)(EHC)調(diào)查，歐洲1417個(gè)ICU發(fā)現(xiàn)1038例患者中有45%存在感染，其中在ICU獲得感染占2%［15］，由此可以看出院內(nèi)感染在ICU中占相當(dāng)大的比例，護(hù)士無菌技術(shù)操作不規(guī)范，缺乏慎獨(dú)性等，也是護(hù)理工作中不安全因素之一。

1.4 制度管理因素 一是護(hù)理核心制度不落實(shí)。如護(hù)士隨意簡化工作程序。二是護(hù)理文書書寫不規(guī)范。隨意涂改，病情變化、特殊檢查、手術(shù)等記錄不及時(shí)，醫(yī)護(hù)記錄不相符等。一旦出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛，就會(huì)造成舉證困難。三是護(hù)士長檢查不到位，管理力度不強(qiáng)。

2 護(hù)理防范措施

2.1 強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，建立有效溝通 一是護(hù)理工作是高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，護(hù)士要強(qiáng)化法律意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和“慎獨(dú)”精神，樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念。護(hù)理工作中要記住一個(gè)“法”字，關(guān)注一個(gè)“情”字，突出一個(gè)“勤”字，把握一個(gè)“度”字。即知法守法、以情待人、勤奮工作、制度為本。二是護(hù)理人員要學(xué)會(huì)履職盡責(zé)，遵章守紀(jì)，恪守職業(yè)道德，規(guī)范護(hù)理行為。三是護(hù)士長要學(xué)會(huì)用制度管人，用制度來約束人。實(shí)施人性化的管理，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)。充分調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的主動(dòng)性，形成患者至上，服務(wù)第一的理念。四是要建立良好的護(hù)患關(guān)系，這是醫(yī)療活動(dòng)得以順利進(jìn)行的先決條件。護(hù)士要學(xué)會(huì)換位思考，學(xué)會(huì)傾聽，用通俗易懂的話語與患者溝通，必要時(shí)可用一些非語言溝通方法，制作圖文并茂的卡片，一次撫摸、一個(gè)微笑等加強(qiáng)與患者的溝通。五是要做好與醫(yī)生的有效溝通。確保醫(yī)囑的正確執(zhí)行以及將患者信息有效傳遞給醫(yī)生，使醫(yī)護(hù)心中有數(shù)。

2.2 合理調(diào)配人力資源，提高護(hù)士綜合素質(zhì) 一是護(hù)士長應(yīng)合理使用人力資源，依據(jù)護(hù)士的資歷及能力、特長分配不同的工作量，以減少不安全事件的發(fā)生。二是采取彈性組合式排班，護(hù)士長根據(jù)危重癥患者數(shù)量及時(shí)調(diào)整護(hù)士人力，根據(jù)時(shí)間段和工作量的不同，將高、中、低年資護(hù)士進(jìn)行合理組合，減輕低年資護(hù)士護(hù)理高?；颊邥r(shí)的心理壓力，較好發(fā)揮高年資護(hù)士的幫帶作用，調(diào)動(dòng)低年資護(hù)士的工作積極性，達(dá)到護(hù)士業(yè)務(wù)互補(bǔ)互助的作用［16］，確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全。三是利用各種培訓(xùn)方法，培養(yǎng)護(hù)士愛崗敬業(yè)、服務(wù)患者的精神，建立良好的心理承受能力。強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，尤其是護(hù)士的崗前培訓(xùn)，對(duì)在職護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育，增加選送專科護(hù)士比例，全面提高護(hù)理技術(shù)。

2.3 加強(qiáng)護(hù)理細(xì)節(jié)管理，防止院內(nèi)感染 一是危重癥患者使用的儀器多、護(hù)理操作項(xiàng)目多、醫(yī)囑變化多、患者管道多、護(hù)理難度大，重要的護(hù)理細(xì)節(jié)如床頭交接班、消毒隔離、危重患者搶救、管道護(hù)理、壓瘡的預(yù)防、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)、不良事件上報(bào)、醫(yī)護(hù)工作銜接等方面都應(yīng)引起高度重視。二是建立和使用患者識(shí)別程序，提高患者身份辨認(rèn)的準(zhǔn)確性［17］，完善各類評(píng)估，如防跌倒、墜床、燙傷、藥液外滲、交叉感染的評(píng)估及各種提醒標(biāo)志懸掛到位。三是制定標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防流程。落實(shí)病區(qū)環(huán)境、空氣的消毒，定期做空氣培養(yǎng)及物表培養(yǎng);合理使用抗生素延緩細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性;做好床單位的終末消毒，防止交叉感染;工作人員嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免接觸性傳播。

2.4 加強(qiáng)科室高危藥品與儀器設(shè)備的管理，確保使用安用 一是設(shè)立專門的高危藥品區(qū)和普通藥品區(qū)。建立嚴(yán)格的交接班制度，組織學(xué)習(xí)新藥知識(shí)，掌握藥品的用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等，杜絕人為制造的風(fēng)險(xiǎn)。二是科室各種儀器專人負(fù)責(zé)、定期維修、保養(yǎng)和登記。三是急救藥品和器材要做到四定:定數(shù)量、定品種、定位置、定人管，確保急救藥品及設(shè)備完好率達(dá)100%。嚴(yán)禁關(guān)閉各種儀器的報(bào)警線，嚴(yán)禁報(bào)警參數(shù)的設(shè)置偏離生理范圍，嚴(yán)禁有問題的監(jiān)護(hù)儀器用于患者［18］，另外科室應(yīng)設(shè)備用儀器以免儀器故障時(shí)影響治療。

隨著社會(huì)的進(jìn)步以及醫(yī)療水平的提高，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)提出了更高要求，安全是護(hù)理工作的主題，護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量的保證。護(hù)士要高度關(guān)注危重癥患者的不安全因素，用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和科學(xué)的工作方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各種安全隱患，維護(hù)自身的合法權(quán)益，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

［1］丁力，姜安麗，葉旭春.護(hù)理安全管理新思路［J］.護(hù)理管理雜志，2006，6(11):18-22.

［2］王芳，葉志弘，葛學(xué)娣.護(hù)理安全管理研究及進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(11):1053-1055.

［3］黃秀華，陳韜琴，黃碧靈，等.ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的原因分析與防范［J］.淮海醫(yī)藥，2007，25(1):66-67.

［4］Nancy M，Saufl M S.Patients encouraged to speak up［J］.J Perianesthesia Nurs，2003，18(2):118-119.

［5］Catherine A G.Focus on healthcare delivery，quality，and nursing［J］.Association Operating Room Nures，2005，82(4):656-660.

［6］Bagian J P.Patient safety:What is really at issue［J］.Front Health Serv Manage，2005，22(1):1-16.

［7］麥國釗，黃嘉正，馮文聰，等.ICU危重患者易發(fā)生醫(yī)院感染的原因及預(yù)防措施［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2007，5(9):15-16.

［8］耿麗萍，宋丹，劉肖眉.我國護(hù)理安全管理的現(xiàn)狀、影響因素及對(duì)策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29(10B):15-18.

［9］楊莘，王祥，邵文利，等.335起護(hù)理不良事件分析及對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(2):130-132.

［10］張艷.護(hù)理安全管理國內(nèi)外研究進(jìn)展及影響因素分析［J］.中外醫(yī)療，2010，29(25):188-189.

［11］劉艷瓊.應(yīng)用護(hù)理書寫質(zhì)量控制文書質(zhì)量的時(shí)間與效果［J］.護(hù)理管理雜志，2007，7(1):16-20.

［12］敖薪.ICU病房儀器設(shè)備使用中的缺陷分析與對(duì)策［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2007，23(5):767-768.

［13］曾紅萍.護(hù)理管理在預(yù)防醫(yī)院感染中的作用［J］.科技信息，2009(17):375.

［14］張桂屏，黎維芳，楊慧.ICU感染常見原因及控制措施［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2006，6(5):71-72.

［15］Vincent L.Microbial resistance lessons from the EP IC study.European Prevea-lence of Infection［J］.Intensive Care Med，2000，342(2):1301-1308.

［16］周涓，劉素蓉，楊俊芬.我院ICU實(shí)行分組式彈性排班的效果評(píng)價(jià)［J］.中國護(hù)理管理，2007，8(1):39-41.

［17］楊卉，黃金.病人身份確認(rèn)的研究進(jìn)展［J］.中國護(hù)理管理，2008，8(1):50-52.

［18］王靜，韓潔，高暢.護(hù)理不安全因素分析與防范研究的進(jìn)展［J］.天津護(hù)理，2010，4(18):115-117.