趙青蘭，程文華，孫 莉

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指從周圍靜脈(貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈)導(dǎo)入，并將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的方法，具有安全、方便、留置時(shí)間長(zhǎng)(一般為1年)等優(yōu)點(diǎn)，也為患者提供了一條無痛性的靜脈輸液治療途徑［1］。其特別適用于腫瘤科需要反復(fù)化療以及病情不穩(wěn)定需隨時(shí)輸液治療的患者［2］。PICC常規(guī)盲穿法要求肘部或肘下的血管粗、直，清晰可見或可觸及，若血管條件差，則穿刺失敗率高［3-4］，即使穿刺成功，由于血管條件的限制，置管異位等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，不能有效地發(fā)揮PICC的使用價(jià)值［4］。解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院腫瘤科開展超聲引導(dǎo)下在肘上PICC置管92例，回顧性對(duì)比以前傳統(tǒng)肘部或肘下盲穿96例，在穿刺成功率、機(jī)械性靜脈炎、頸內(nèi)靜脈異位、患者舒適度等方面的效果更好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年6月—2013年4月在超聲引導(dǎo)下肘上PICC置管92例設(shè)為觀察組，男60例，女32 例，年齡(49.7 ±18.2)歲，其中肺癌36例，胃癌15例，食管癌13例，肝癌13例，乳腺癌11例，其他4例。將2010年10月—2012年5月傳統(tǒng)肘下盲穿PICC 96例設(shè)為對(duì)照組，男63例，女33例，年齡(48.1 ±19.7)歲，其中肺癌 40 例，胃癌 14 例，食管癌15例，肝癌14例，乳腺癌10例，其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn):腫瘤惡病質(zhì)或有低蛋白血癥，外周血管條件差;靜脈化療前的患者。置管前均簽署患者知情同意書。兩組在性別、年齡、疾病等一般情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器和材料 美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的SiteRite 5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)(置管專用血管超聲儀)、4Fr單腔三向瓣膜式PICC、MST微插管鞘套件、導(dǎo)針器套件、PICC穿刺包1個(gè)、無菌手術(shù)衣1套、無菌手套2副、生理鹽水250 ml 1袋、2%利多卡因2 ml 1支，20 ml注射器2具，1 ml注射器1具、皮尺1條、非無菌耦合劑1支、記號(hào)筆等。

1.3 操作人員 具有美國(guó)通道學(xué)院證書資質(zhì)的兩人。

1.4 操作方法

1.4.1 對(duì)照組:采用傳統(tǒng)盲穿PICC置管方法。患者平臥，上臂外展90°，確定靜脈(首選貴要靜脈)和插管穿刺點(diǎn)(肘部或肘下，能看到或觸到的血管)，測(cè)量擬置導(dǎo)管長(zhǎng)度和臂圍，皮膚消毒及建立無菌區(qū)，預(yù)沖導(dǎo)管，靜脈穿刺成功后推進(jìn)插管鞘，撤出插管器的針，插入并推進(jìn)導(dǎo)管，回撤插管鞘、支撐導(dǎo)絲/套件，撤出插管鞘，修正導(dǎo)管長(zhǎng)度，安裝連接器，抽吸見回血后用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，思樂扣固定導(dǎo)管，在X線下確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。

1.4.2 觀察組:采用超聲引導(dǎo)下肘上PICC置管方法?；颊咂脚P，上臂外展90°，用超聲在肘上探查血管情況，了解血管內(nèi)徑以及與置入導(dǎo)管外徑的匹配程度、皮下深度、肘上兩橫指處確定穿刺點(diǎn)(首選貴要靜脈)，并用記號(hào)筆標(biāo)記。測(cè)量擬置導(dǎo)管長(zhǎng)度和臂圍。皮膚消毒及建立無菌區(qū)，無菌探頭再次確定穿刺部位，2%利多卡因0.2～0.3 ml局麻，將選好的血管影像固定在超聲屏幕中央，20 G鋼針穿刺至超聲屏幕上的血管內(nèi)看見白色亮點(diǎn)，血液從針尾緩緩流出，移開探頭，降低進(jìn)針角度，送入導(dǎo)絲，解剖刀在導(dǎo)絲上方擴(kuò)皮，插入插管鞘，擰開插管鞘上鎖扣，分離擴(kuò)張器，將擴(kuò)張器與導(dǎo)絲一同撤出，沿鞘口置入PICC，回撤插管鞘遠(yuǎn)離穿刺口并將探頭置于頸部。檢查導(dǎo)管有無異位于頸內(nèi)靜脈，余同傳統(tǒng)盲穿PICC置管方法。

1.5 觀察指標(biāo) ①一次穿刺成功率［5］:一次穿刺成功是指穿刺針一次穿入靜脈，無皮下探索動(dòng)作。若一次未能穿入靜脈而退至皮下或更換穿刺部位再行穿刺靜脈均為一次不成功。②導(dǎo)管尖端位置正確率［6］:導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈的下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上3～4 cm。③靜脈炎發(fā)生率［7］。④頸內(nèi)靜脈異位率［8］。⑤置管后對(duì)生活的影響評(píng)分:為自制量表，0分為無影響;影響洗澡、工作、交際、輕體力活動(dòng)、睡眠休息分別為1分，累加得出總分，得分越高表示置管后對(duì)日常生活的影響越大。⑥置管后舒適度評(píng)分為自制量表，0分為非常不舒服，1分為不舒服，2分為輕微不舒服，3分為無不適，得分越高表示越舒適。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件，所有計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一次穿刺成功率和導(dǎo)管尖端位置正確率 一次穿刺成功觀察組率為88.0%(81/92)，對(duì)照組為85.4%(82/96)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.281，P＞0.05)。導(dǎo)管尖端位置正確率觀察組為97.8%(90/92)，對(duì)照組為88.5%(85/96)，觀察組顯著高于對(duì)照組(χ2=6.291，P ＜0.05)。

2.2 頸內(nèi)靜脈異位率和靜脈炎發(fā)生率 頸內(nèi)靜脈異位率觀察組為1.1%(1/92)，對(duì)照組為8.3%(8/96)，觀察組顯著低于對(duì)照組(χ2=3.939，P ＜0.05)。靜脈炎發(fā)生率觀察組為2.2%(2/92)，對(duì)照組為18.8%(18/96)，觀察組顯著低于對(duì)照組(χ2=13.578，P ＜0.01)。

2.3 置管后對(duì)生活影響程度和舒適度 置管后對(duì)生活的影響評(píng)分觀察組為(1.67±0.71)分，對(duì)照組為(3.20±0.92)分，觀察組顯著低于對(duì)照組(t=－7.199，P＜0.01)。置管后舒適度評(píng)分觀察組為(2.13±0.73)分，對(duì)照組為(1.37±0.61)分，觀察組顯著高于對(duì)照組(t=4.398，P＜0.01)。

3 討論

本試驗(yàn)結(jié)果提示，兩組一次穿刺成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與周薇［9］的一次穿刺成功率的結(jié)果相似。一方面由于對(duì)照組的患者都是肘部血管肉眼可見或可觸及的，觀察組的患者有部分是血管條件差傳統(tǒng)盲穿禁忌證的患者，表明超聲引導(dǎo)下肘上PICC比傳統(tǒng)盲穿擴(kuò)大了適應(yīng)范圍;另一方面由于觀察組開展該技術(shù)的初期操作者手眼配合不熟練，前30例中22例一次穿刺成功，后62例中59例一次穿刺成功。提高一次穿刺成功率不僅能減少置管操作時(shí)間及護(hù)理工作量，也能減輕患者痛苦。但穿刺成功并不代表置管成功，觀察組導(dǎo)管尖端位置的正確率顯著高于對(duì)照組。觀察組在超聲引導(dǎo)下置入PICC，能清楚地觀察到血管的狀態(tài)，避開了靜脈瓣和靜脈分支。穿刺首選貴要靜脈［10］，其管腔由下而上逐漸變粗，靜脈瓣少，送管順利，容易達(dá)到預(yù)定位置。

機(jī)械性靜脈炎是PICC置管后臨床常見的并發(fā)癥，術(shù)中導(dǎo)管鞘易損傷血管內(nèi)膜［11-15］，一般術(shù)后2～10 d易發(fā)生靜脈炎［16］。觀察組采用超聲引導(dǎo)既可以提示血管狀態(tài)，了解血管內(nèi)徑與置入導(dǎo)管外徑匹配程度，又可以實(shí)時(shí)顯示穿刺針與血管的關(guān)系，避免了盲目穿刺對(duì)血管的損傷。又因?yàn)榇┐滩课晃挥谥馍?，避免了手臂的屈伸造成的血管?nèi)膜與導(dǎo)管的摩擦，從而明顯降低了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率［17］。超聲引導(dǎo)穿刺，送入PICC導(dǎo)管后，探頭置于頸部檢查導(dǎo)管有無異位于頸內(nèi)靜脈，如有及時(shí)調(diào)整，重新送入，因而觀察組頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率顯著降低。

超聲引導(dǎo)下肘上PICC置管提高了患者的舒適度，降低了留置PICC對(duì)日常生活的影響。對(duì)照組的PICC位于肘部或肘下，患者有明顯的異物感，且日常生活不可避免肘部活動(dòng)，貼膜易卷邊、松動(dòng)，而且夏季穿短袖衣服時(shí)，導(dǎo)管外露影響美觀。觀察組因穿刺點(diǎn)位于肘上較平整位置，避開了活動(dòng)較多的肘關(guān)節(jié)，一般性日?；顒?dòng)中，對(duì)體內(nèi)導(dǎo)管的牽拉、貼膜的摩擦及外露導(dǎo)管的固定均無明顯影響，減輕了患者因留置PICC帶來的不舒適感［18-19］，即使在夏季穿短袖衣服也能將PICC外露的導(dǎo)管部分遮蓋，女性患者更易接受［20］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肘上PICC置管，解決了傳統(tǒng)盲穿PICC的弊端。超聲引導(dǎo)克服了肘上血管暴露不清的局限，利用超聲技術(shù)可實(shí)時(shí)、直觀、動(dòng)態(tài)評(píng)估血管和穿刺針的優(yōu)勢(shì)及頸內(nèi)靜脈異位和靜脈炎的發(fā)生率及留置PICC對(duì)日常生活的影響，提高了PICC尖端位置的正確率和置管后患者的舒適度。超聲引導(dǎo)下肘上PICC置管的臨床使用價(jià)值較高，值得臨床推廣。但要成功開展該技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員需要進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)，掌握一定的影像學(xué)和血管解剖知識(shí)及手眼配合協(xié)調(diào)技術(shù)等。

［1］王淑華，蔣天秀，羅鳳蓮.三種靜脈穿刺途徑在腫瘤化療中的效果比較與研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(13):1234-1236.

［2］郭麗娟，張鴻雁，趙曉玉，等.超聲技術(shù)在預(yù)防PICC所致血栓中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(13):33-34.

［3］馬娜，馬容莉，林靜.超聲引導(dǎo)和改良賽丁格技術(shù)置入PICC的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(9):89-91.

［4］張雪華，王秀芬.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用過程中常見問題的原因分析及護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理雜志，2006，12(2):274-276.

［5］方建華，楊紅萍，許亮，等.超聲引導(dǎo)下淺靜脈PICC置管的臨床評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(27):66-67.

［6］史蘇霞，周立，岳立萍.PICC導(dǎo)管尖端位置對(duì)病人影響的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2009，23(2C):479-481.

［7］Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Practice［J］.J Infus Nurs，2006，29(1):92.

［8］王秀華，任立新，王曄光.預(yù)防PICC異位至頸內(nèi)靜脈的體位改進(jìn)方法［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(6):614-615.

［9］周薇，劉麗蘭，何佩儀，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(1B):53-55.

［10］王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:23.

［11］陸玉全.靜脈炎的預(yù)防性護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用雜志:上旬版，2004，20(5):62-63.

［12］王金娥.靜脈輸液的護(hù)理安全管理［J］.臨床誤診誤治，2010，23(3):298-299.

［13］劉樹文.超聲引導(dǎo)改良嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19(1):62-65.

［14］曹彥華.外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在腫瘤治療中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2008，3(12):811.

［15］楊祝英，熊亞莉，徐蘭蘭，等.外周中心靜脈導(dǎo)管與周圍靜脈留置針在腫瘤患者中臨床應(yīng)用效果比較［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(1):98，101.

［16］張娜，孟姍姍，姜曉新.水膠體敷料防治PICC置管致機(jī)械性靜脈炎的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(1B):4-5.

［17］李靜，郭敏，黎月英，等.肘部血管條件差的患者B超引導(dǎo)下肘上PICC置管效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(22):63-64.

［18］崔欣.經(jīng)外周中心靜脈置管誤入頸內(nèi)靜脈2例原因分析及預(yù)防措施［J］.臨床誤診誤治，2012，25(6):105-106.

［19］沈雪萍，吳文英，錢美蓉，等.兩種不同PICC置管部位對(duì)舒適度影響的對(duì)比研究［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(6):68.

［20］繆景霞，周瑾，鐘奕，等.PICC不同置管部位對(duì)患者舒適度的影響［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(1B):55.