劉 晨，王 靜，姚建華

深靜脈血栓(DVT)多見于下肢及髂部，最常見于腘靜脈［1-2］。膝關節(jié)手術因鄰近血栓好發(fā)部位，術中應用止血帶等因素，較髖關節(jié)、脊柱、婦科等高危手術DVT發(fā)生率更高［3-6］。其中出現癥狀性肺栓塞(PE)者占20% ～50%。1% ～5%的PE患者會發(fā)生致命性血栓。而90%PE來源于下肢靜脈［7］。因此增強對膝關節(jié)術后下肢DVT危險因素的認識，提高血栓預防水平具有重要意義。造成靜脈血栓的原因為Virchow三要素:血管壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)。膝關節(jié)手術因直接作用于血栓好發(fā)部位，損傷血管內皮，影響肢體循環(huán)，誘導高凝血狀態(tài)，故其血栓發(fā)生率較高。因此膝關節(jié)術后并發(fā)DVT越來越受到臨床醫(yī)師的重視。本文對膝關節(jié)術后下肢DVT形成的危險因素進行綜述，為術后抗凝的選擇，提供理論指導。

1 自身因素

1.1 遺傳因素 不同種族發(fā)生血栓的風險存在差異，美國白人為131/10 000人，非洲裔美國人為155/10 000人。而美國的西班牙人和亞裔的患病率較低。一些薈萃分析顯示亞洲人膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率相對低于西方［8-9］。通常認為種族的差別可能與遺傳的凝血因子Ⅴ變異有關，但也不能排除因為生活習慣等后天因素導致其改變。近年來對遺傳因素的研究越來越多，包括高度危險因素(蛋白C、蛋白S和凝血酶III(AT-III)缺乏癥)、中度危險因素(凝血因子VLeiden突變和活化蛋白C抵抗、凝血酶原基因20210A突變、非O型血組群和纖維蛋白原10034T突變)和低度危險因素(纖維蛋白原、XIII因子和 XI因子變異等［10］)。

1.2 年齡因素 眾多研究表明年齡與靜脈血栓形成呈明顯正相關［11-13］。但也有研究認為血栓形成與年齡無明顯相關。隨著年齡的增加基礎疾病、血管內皮病變以及凝血功能亢進均可增加血栓形成的風險，因此年齡能否成為血栓形成的獨立危險因素尚有待商榷，但其仍為DVT發(fā)生的重要預測指標。

1.3 性別因素 雌激素對血液黏稠度、纖維蛋白原、血小板、X因子、VII因子均有促進作用，因此女性發(fā)生下肢DVT的風險較男性高［11］。長期應用避孕藥等雌激素可增加血栓風險，且與雌激素劑量相關。也有研究表明，在排除了年齡因素后，男女之間DVT及PE的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異。膝關節(jié)置換因女性患者更多，故應引起重視。

1.4 解剖因素 DVT多出現在左側肢體，因解剖上左髂總靜脈受右髂總動脈騎跨，易于受壓，導致左側肢體血液回流較慢，部分人群左髂總靜脈內還有粘連帶狀結構，造成左下肢DVT發(fā)生率高于右下肢。但臨床研究未證實雙側發(fā)生率存在明顯差異。

1.5 體重指數 體重指數被認為是預測血栓風險的指標之一。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)2008年至今制定的各版血栓預防指南均將肥胖列為靜脈血栓的危險因素。通常將體重指數＞25列為DVT高發(fā)因素，脂肪容易積聚于血管壁造成血管壁增厚、變硬、管腔狹窄，形成血栓。

2 疾病因素

2.1 基礎疾病 存在基礎疾病可增加血栓危險因素。一項研究表明［14］，人工全膝關節(jié)置換(TKA)患者中，較高的Charlson指數評分與90天血栓事件概率相關。

2.2 靜脈血栓栓塞癥(VTE) 既往有VTE病史術后DVT再發(fā)率明顯升高［15］。因為既往VTE病史者存在多種血栓好發(fā)因素，故當膝關節(jié)手術時可引起下肢靜脈血栓。

2.3 靜脈瓣功能不全 靜脈的血流動力學是影響下肢靜脈血栓的重要因素之一。McNally等［16］監(jiān)測110例行全膝關節(jié)置換術(TKA)患者的靜脈血容量和血流量，顯示術后兩指標均下降，至第4天達到峰值后逐漸恢復。Sasaki等［17］研究顯示關節(jié)置換術后第3和7天靜脈血流量較術前明顯下降，術后2周同術前無顯著差異。靜脈瓣功能不全可致深靜脈反流和淺表靜脈曲張，其DVT發(fā)生率可達72.7%。而國內學者的研究表明淺靜脈曲張并非DVT形成的獨立危險因素，而深靜脈反流在DVT形成中的影響遠遠大于淺靜脈曲張。

2.4 糖尿病 糖尿病可造成血流的高凝狀態(tài)、損傷血管內皮、降低纖維蛋白溶解功能［18］。而糖尿病與靜脈血栓的關系仍存在爭議［19-21］。2013年一項回顧性對照研究顯示糖尿病組TKA術后早期DVT風險是非糖尿病組的2.76倍［22］。在排除了年齡、性別、種族、體重指數、糖尿病史和其他DVT風險因素后，升高的血糖本身可增加DVT風險［23］。而Cohn等［24］發(fā)現在全髖關節(jié)置換術中增加的血糖水平與靜脈血栓相關，而在TKA中未發(fā)現相關性。

2.5 高脂血癥 血脂的增加可破壞血管內膜，進而形成血栓。因動脈血管壁承受的沖擊力更大，故較靜脈壁更易受損。因此血脂異常和動脈栓塞性疾病均為DVT的危險因素。急性心肌梗死患者出現癥狀性DVT達3.9%。急性腦血管病患者的DVT達50%，其中3% ～15%的死亡與PE相關。

2.6 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷引起的靜脈血栓受致傷機制、部位、骨折類型、為多發(fā)傷、合并神經血管損傷、輸血、手術操作、手術時機、肢體的腫脹情況、牽引和制動方式、患者體位等多方面因素影響。故其發(fā)生率差異較大。Lu等［25］對547例創(chuàng)傷患者研究，膝關節(jié)損傷DVT發(fā)生率為14.5%，少于股骨干(30.6%)和髖部(15.8%)骨折，多發(fā)骨折的DVT發(fā)生率明顯多于單部位骨折，而墜落傷血栓發(fā)生率最高。血栓最多見于股腘靜脈移行部位，其次為腘靜脈。

2.7 膝部腫瘤 腫瘤分泌具有促凝血作用的因子增加血栓形成的風險。但臨床研究表明膝部腫瘤手術后DVT發(fā)生率低于骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等非腫瘤性病變的下肢手術。這與患者年齡結構、血管功能、凝血狀態(tài)、手術方式有關。而惡性腫瘤患者以DVT為首發(fā)表現者占20%，化療、放療及外科手術均增加血栓風險，而在非骨科手術中多數研究認為術中化療可降低DVT的發(fā)生率。

2.8 其他疾病 創(chuàng)傷、感染、腫瘤及基礎疾病均可激發(fā)血液的高凝狀態(tài)［26］。其他如腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、真性紅細胞增多癥、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、骨髓增生性疾病、炎性腸病也與DVT的發(fā)生相關，而這些疾病多引起紅細胞沉降率(ESR)增加。而ESR與DVT的相關性未檢索到相關報道。

3 手術因素

手術因破壞血管壁、引起血液高凝狀態(tài)、術后靜脈淤滯，而與DVT密切相關。而下肢手術較胸腹等其他部位手術的DVT風險更大。ACCP指南中提到骨科大手術在未抗凝的情況下DVT發(fā)生率為41% ～85%，近端 PE 為 5% ～22%［27］。1996—2002年間亞洲人骨科術后DVT發(fā)生率為10%～63%，2003年AIDA研究結果顯示亞洲包括中國骨科大手術后DVT的發(fā)生率為43.2%［28］。

3.1 止血帶的使用 術中使用止血帶可損傷血管內皮，造成遠端靜脈淤滯，遠端組織缺氧產生酸性代謝產物、脂質過氧化物等損傷血管內皮，這些因素均可增加靜脈血栓的風險。而止血帶使用后造成紅細胞聚集性增強和變形能力下降也是術后血栓形成的重要因素［29］。Wauke等［30］通過研究發(fā)現TKA 中使用止血帶的患者術后血漿中D二聚體、凝血酶－抗凝血酶III復合物及中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)較不使用止血帶者顯著增加。Ishii等［31］建議采用收縮壓加上100 mmHg的壓力作為止血帶的工作壓力以減少相關并發(fā)癥。而國內外一些學者的臨床研究顯示止血帶使用時間與 DVT形成無相關性［11，32］。目前的臨床研究至少表明膝關節(jié)術中使用止血帶會增加大血栓及癥狀性肺動脈栓塞的風險［30，33-35］。

3.2 骨水泥的應用 骨水泥對DVT影響國內外研究結果不盡一致［11，36］。在關節(jié)置換手術中使用骨水泥可引起骨水泥植入綜合征(BCIS)。其發(fā)生DVT可能與假體植入時造成髓腔內壓力增加有關，另外骨水泥的熱聚合反應可損失血管內膜，壓迫靜脈影響回流，從而引起血栓形成。

3.3 膝關節(jié)鏡的使用 關節(jié)鏡術后血栓發(fā)生率差異較大，為 3.1% ～17.9%［37］。主要與具體手術方式不同有關。后交叉韌帶重建因需要后關節(jié)囊操作，極易影響到腘靜脈，而術前脛骨后移，術后為恢復脛骨位置，外固定加強、后方托舉均可導致腘靜脈受壓。故術后發(fā)生DVT風險較高。多發(fā)韌帶損傷因手術時間長，導致組織損傷、血管內膜受損、局部失血、缺氧促進凝血系統(tǒng)的激活，故可造成DVT的發(fā)病率更高。

3.4 制動 術后制動是DVT發(fā)生率增高的又一危險因素，由于手術或外傷，固定體位，導致患者下肢靜脈血液回流速度減慢，增加了DVT的發(fā)生率。膝關節(jié)屈曲位制動時更易發(fā)生，“經濟艙綜合征”即是特發(fā)性DVT的典型例子，術后返鄉(xiāng)坐車時間較長易引起DVT。

綜上所述，明確血栓形成的危險因素，對預先判斷DVT發(fā)病風險，完善術前評估，術后進行相應的預防性抗凝治療具有重要指導意義［38］。國內外指南［27，39］推薦的血栓預測指標主要包括:年齡、體重指數、基礎疾病以及手術分級等。在考慮機會成本的情況下，術后針對性的抗凝措施可將DVT的發(fā)生率下降70%，大大降低了手術風險。

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