周春英,魯楠,張爽,石新春
(北京積水潭醫(yī)院 運動損傷病房,北京 100035)
膝關節(jié)脫位是一種嚴重的高能量損傷,較少見,一旦發(fā)生易造成血管、神經(jīng)、韌帶的損傷,治療和護理不當將會導致嚴重的后果,致殘率很高。大部分膝關節(jié)脫位包括前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)以及至少1條側副韌帶的復合損傷[1]。膝關節(jié)脫位伴發(fā)血管神經(jīng)損傷的危害較大,文獻報道[2-3]腘血管損傷的發(fā)生率為11%~50%,神經(jīng)損傷占16%~50%。因此,臨床護士密切觀察患者病情變化、早期發(fā)現(xiàn)有無血管神經(jīng)損傷及系統(tǒng)的圍術期護理對于行韌帶重建術的膝關節(jié)脫位患者的康復至關重要。
1.1 一般資料 2009年8月至2010年12月我科連續(xù)收治膝關節(jié)脫位患者8例,其中男5例、女3例,年齡23~59歲,平均(34±16.5)歲。左膝5例,右膝3例。3例患者于外院行復位手術后仍存在膝關節(jié)不穩(wěn)定,門診以膝關節(jié)脫位術后、多發(fā)韌帶損傷收入院。3例患者因高處墜落傷收入院,2例患者因車禍傷收入院。1例患者同時伴有高血壓病。所有患者術前均經(jīng)X線攝片、CT動脈造影(CT angiography,CTA)、核磁共振、CT檢查明確診斷。
1.2 手術方法 視患者受傷情況,行關節(jié)鏡下加有限切開韌帶重建手術,其中2例患者行后交叉韌帶、內(nèi)側副韌帶重建手術,3例行后交叉韌帶、內(nèi)側副韌帶、后外復合體重建手術,3例行前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側副韌帶重建手術。
1.3 護理評估
1.3.1 下肢深靜脈血栓風險評估 使用下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)分層評估法對8例患者發(fā)生DVT的風險進行評估:0分表示沒有風險,1分表示低風險,2分表示中等風險,3~4分表示高風險,大于5分表示極度高危。其中1例患者DVT評估分值大于5,經(jīng)雙下肢靜脈彩超檢查提示為左側腘靜脈血栓。
1.3.2 疼痛評估 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評價疼痛程度,0分表示無痛,1~3分表示輕微疼痛,4~6分表示比較疼痛,7~10分表示難以忍受的最劇烈疼痛。本組2例患者術后評分為3分,5例患者評分大于5分,1例患者評分為9分。
1.3.3 壓瘡危險評估 采用Wsterlow壓瘡危險評估表,10~14分表示危險,15~19分表示高度危險,≥20分表示非常危險。本組有3例患者術前評估為危險,5例患者術后評估為危險。
1.3.4 跌倒(墜床)風險評估 跌倒或墜床總分為20分,分數(shù)越高表示危機增加。輕度危機:3~8分;中度危機:9~14分;高度危機:15~20分。本組有5例患者術前評估為輕度危機,3例患者術后評估為中度危機。
1.4 結果 術后隨訪6~13個月,所有患者膝關節(jié)主觀和客觀功能良好,穩(wěn)定性明顯提高。8例患者均能正常行走,對治療及護理效果表示滿意。
2.1 術前護理
2.1.1 DVT的護理 據(jù)文獻[4]報道,關節(jié)鏡鏡檢和鏡下手術術后深靜脈血栓的發(fā)生率為1%~15%。DVT重在預防。本組8例患者均于入院24 h內(nèi)接受 DVT分層評估,并行 D-二聚體(D-Dimer)、雙下肢小腿動脈CTA及雙下肢深靜脈彩超等檢查,其中1例患者DVT評估分值大于5,屬于極度高危。護士在患者植入下腔靜脈濾網(wǎng)前囑其臥床休息,并抬高患肢,使肢體位置高于心臟水平20~30cm,這種體位有助于靜脈回流,減輕腫脹。同時在患者患肢感覺疲勞時,協(xié)助患者更換體位,使踝關節(jié)被動進行背伸活動,但活動不能劇烈。由責任護士測量患者雙下肢(髕上緣、髕上10cm、髕下10cm)腿圍3次/d,做好記錄,觀察肢體腫脹情況。注意觀察患肢血供、膚色有無異常。嚴禁按摩,避免血栓脫落。遵醫(yī)囑給予低分子量肝素鈉注射液5000IU皮下注射2次/d。因低分子量肝素鈉注射液容易引起出血,故應嚴格掌握適應癥、禁忌癥、用量及給藥方法。行下腔靜脈濾網(wǎng)植入術后,囑患者臥床休息,患肢制動24h,密切觀察患肢皮溫、色澤、水腫情況,判斷患肢末端感覺和血運,以及足背動脈搏動情況[5]。繼續(xù)抬高患肢以利靜脈回流,向患者講明股四頭肌鍛煉的重要性,并于膝關節(jié)手術前教會患者掌握股四頭肌及腘繩肌收縮練習、直腿抬高練習、踝泵運動等訓練方法[6]。教會患者正確使用雙拐行走的方法,從而減少臥床時間,增加活動量,降低DVT發(fā)生風險。
2.1.2 疼痛的護理 膝關節(jié)脫位會導致患肢疼痛、腫脹、畸形、活動受限,易導致血管、神經(jīng)及韌帶的損傷。其中疼痛可導致患者焦慮、煩躁、失眠、血壓升高等,影響手術的預期和術后康復。因此護士在患者入院時即進行疼痛評估,8例患者的術前疼痛評分均≤4分。
2.1.3 壓瘡的護理 本組3例患者由于膝關節(jié)脫位導致患肢畸形、膝關節(jié)處皮膚被擠壓,局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、血運差,壓瘡危險評分≥10分。我們將本科自制的體位墊墊于該例患者的患肢,以保護被擠壓部位皮膚,3d后患肢被擠壓部位皮膚發(fā)紅減輕、血運由差轉(zhuǎn)為良好。
2.1.4 跌倒(墜床)的護理 膝關節(jié)脫位患者易發(fā)生跌倒(墜床),本組5例患者術前為輕度危機。我們在床頭、走廊、廁所均設有跌倒(墜床)預防標示,床旁放床檔,告知患者下地穿防滑鞋,教會患者正確使用拐杖的方法,持拐下地時建議有護理人員陪同。本組無一例患者發(fā)生跌倒或墜床。
2.2 術后護理
2.2.1 DVT的護理 術后3~5d為DVT的高發(fā)期。本組患者術后給予去枕平臥位6h,患肢給予支具外固定,術區(qū)給予冰敷,24h內(nèi)用本科室自制的三角墊和氣墊抬高患肢45°~60°,以利于止血和消腫,并告知患者及家屬化學冰袋的使用方法及注意事項。由責任護士測量患者雙下肢腿圍3次/d并做好記錄。密切觀察患肢腫脹情況,足趾血運、感覺、活動情況,皮膚色澤及溫度。術前發(fā)生血栓的1例患者繼續(xù)遵醫(yī)囑給予低分子量肝素鈉皮下注射,其余7例患者在術后24h運用間歇式加壓充氣療法2次/d,30min/次。指導患者早期鍛煉及協(xié)助患者持拐下地行走,增加運動量,促進血液循環(huán)。本組患者術后均未發(fā)生DVT。
2.2.2 疼痛的護理 對于VAS評分≥5分的患者,遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片口服,用藥后1h再次評分;若疼痛評分仍≥4分,須報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑進行綜合鎮(zhèn)痛治療。因鹽酸曲馬多緩釋片對胃腸道有刺激作用,故指導患者正確用藥,以避免鎮(zhèn)痛藥物帶來的惡心、嘔吐等不良反應。3例患者用藥后傷口疼痛未緩解,疼痛評分≥4分,遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液50mg后疼痛癥狀減輕,用藥后1h再次評分≤4分。術后同時采取以下方法幫助患者緩解疼痛:(1)冰袋冷敷以減輕炎性水腫;(2)協(xié)助患者取舒適體位;(3)通過各種放松方式(如深呼吸、聽音樂等)分散患者注意力,減輕疼痛刺激。
2.2.3 壓瘡的護理 本組5例患者術后壓瘡危險評分≥10分。在患者麻醉未恢復時,護士協(xié)助患者每2h翻身1次,并指導患者進行床上活動。術后第2天,護士指導并協(xié)助患者持拐下地活動——采用漸進的方式,注意預防體位性低血壓。8例患者術后均未發(fā)生壓瘡。
2.2.4 跌倒(墜床)的護理 本組3例患者術后因有頭暈、惡心等麻醉反應,跌倒(墜床)風險評分為中度危機。術后囑患者去枕平臥、禁食水6h,以預防頭暈、惡心癥狀;床旁加放床檔,告知患者下地穿防滑鞋。本組患者術后均未發(fā)生跌倒或墜床。
2.2.5 引流管護理 手術后應注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量,并作好記錄。引流量過少而患者局部脹痛時,應考慮引流不暢,須及時查明原因。注意防止引流管脫出,保持有效的負壓引流。根據(jù)引流量情況,術后48h內(nèi)拔除引流管[7]。本組8例患者術后24和48h的平均引流量分別為185和45ml,術后24和48h引流液的顏色由鮮紅或暗紅色逐漸變?yōu)榈t或淡黃色,均未出現(xiàn)引流不暢及引流量過多的現(xiàn)象。術后24h拔管3例,48h拔管5例。
2.3 功能鍛煉 本組患者在術后6h麻醉恢復后,即開始在護士指導下進行患肢活動,如踝泵練習、股四頭肌等長練習和直腿抬高練習,并由護士協(xié)助被動活動髕骨。配合臨床及康復醫(yī)師告知患者患肢需佩戴支具,并拄雙拐,避免負重行走。
2.4 出院指導 膝關節(jié)脫位患者的恢復時間較長,且康復訓練大多在出院后進行。護士需根據(jù)康復師及醫(yī)生的指導,教會患者及家屬回家后具體的康復鍛煉動作。正確的鍛煉是肌肉功能恢復和術后膝關節(jié)功能康復的重要保障[8]。膝關節(jié)脫位患者術后的康復程序應在醫(yī)生指導下執(zhí)行,根據(jù)患者條件及手術情況而定[9]??祻湾憻捴写嬖诘奶弁词遣豢杀苊獾模?0]。在患者出院前對其進行心理疏導與激勵,對鍛煉可能產(chǎn)生的疼痛給予詳細的解釋,并鼓勵患者即使疼痛也要嚴格按照醫(yī)生的要求進行鍛煉[11]。每次應練習至肌肉有酸脹疲勞感為宜,充分休息后再進行下一組練習。功能鍛煉后即刻給予冰敷20~30min,每日2~3次。告知患者早期除功能鍛煉外,其余時間患肢需佩戴支具制動直至術后12周。術后康復訓練約持續(xù)1年,囑患者術后1個月回院復查,以便隨時調(diào)整訓練計劃。術后半年至一年也有發(fā)生DVT的風險,雖然關節(jié)的腫脹會伴隨整個練習過程,但若腫脹突然加重,應調(diào)整練習,減少活動量;如果患肢出現(xiàn)異常疼痛腫脹,應及時復診,警惕DVT的發(fā)生。
膝關節(jié)脫位患者行韌帶重建術的圍術期個性化護理是鞏固手術效果、改善和恢復膝關節(jié)功能的重要前提;使患者積極配合康復訓練是有效預防及治療膝關節(jié)鏡術后肌肉萎縮、維持膝關節(jié)穩(wěn)定、改善膝關節(jié)功能的必要途徑[12-13]。因此,針對膝關節(jié)脫位患者選擇安全有效的康復程序,制定詳細周密的圍術期護理計劃是確保手術效果、使患者安全并盡快恢復功能的重要保證,最終提高膝關節(jié)脫位患者的生活質(zhì)量。
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