楊增強 高峰 任彥武

（1蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院肛腸外科 甘肅蘭州 730050；2太原市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 山西太原 030009）

肛周壞死性筋膜炎是發(fā)生在肛周可波及至?xí)幉康囊环N具有特殊癥狀的由多種細(xì)菌感染引起的軟組織感染性疾病。在臨床上較為少見，國內(nèi)外文獻(xiàn)上亦為散在個案報道。本病常并發(fā)全身癥狀，可致廣泛的皮膚、皮下組織和筋膜壞死，很快發(fā)展為爆發(fā)性敗血癥休克致死亡，病死率極高。我院自2012年5月至2013年1月收治肛周壞死性筋膜炎患者5例，現(xiàn)將診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例，年齡32～69歲，平均50.6歲。臨床表現(xiàn)：5例均發(fā)病急驟，起初均未發(fā)生明顯外傷及誘因，后出現(xiàn)皮膚充血紅腫、皮溫升高、跳痛、局部麻木、皮下捻發(fā)感，數(shù)日內(nèi)腫痛范圍迅速擴大，皮膚暗紅或暗紫色，皮下脂肪和筋膜組織呈潛行性壞死。病變范圍均及下腹部腹壁組織，以肛周膿腫為病源。實驗室檢查：全部病例白細(xì)胞計數(shù)均在15×109／L以上，感染部位分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為：大腸埃希桿菌4例，單純金黃色葡萄球菌1例。合并糖尿病2例，出現(xiàn)不同程度低蛋白血癥4例，肛周及會陰部等手術(shù)史4例，其他1例。

1.2 治療方法 本組病例一經(jīng)明確診斷后，立即行“壞死性筋膜炎擴創(chuàng)引流術(shù)、探查術(shù)”，切開引流。沿波動或疼痛最明顯處切開皮膚，排出膿液和液化壞死組織，充分延長切口以利于引流通暢及徹底清除腔內(nèi)壞死組織，沿皮紋做多個切口，保護(hù)肛門功能，保留足夠的皮橋，徹底清除壞死組織及筋膜，深度達(dá)到各個感染壞死的肌間隙。3%過氧化氫溶液、生理鹽水及甲硝唑反復(fù)沖洗腔隙，肛周切開引流口采用橡膠管相鄰皮橋掛線引流，腹壁下置入引流管以充分對口引流。術(shù)后切開引流口每天換藥2～3次，用3%過氧化氫溶液、生理鹽水及甲硝唑反復(fù)沖洗傷口，油紗條填塞切口保持引流至分泌物較少或基本消失。換藥時發(fā)現(xiàn)壞死筋膜組織及時予以清創(chuàng)。首先應(yīng)用：奧硝唑合并三代頭孢類藥物控制感染，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗及時調(diào)整抗生素。囑患者多進(jìn)食有營養(yǎng)、高蛋白易消化食物，合并糖尿病患者需積極控制血糖；監(jiān)測實驗室檢查變化：如血常規(guī)、肝、腎功能，電解質(zhì)等，及時觀測病情并指導(dǎo)調(diào)整用藥。

1.3 結(jié)果 本組5例全部治愈，無死亡。5例病例隨訪3個月均未見復(fù)發(fā)。

2 討 論

壞死性筋膜炎是一種皮下組織和筋膜廣泛性壞死，同時伴有全身中毒癥狀的軟組織感染，主要侵及會陰、外生殖器以及肛周皮膚、皮下組織及深淺筋膜，并常伴有全身中毒癥狀。其臨床表現(xiàn)特點有：①發(fā)病急，進(jìn)展快，中毒癥狀嚴(yán)重。②受累范圍廣泛，疼痛程度重，患者往往難于忍受，以后腫痛可蔓延至?xí)?、陰囊、下腹部、后腰及下肢。③患處區(qū)域出現(xiàn)快速的、進(jìn)行性的皮膚壞死。④患處存在捻發(fā)音或捻發(fā)感。⑤實驗室檢查見白細(xì)胞計數(shù)明顯增多，可達(dá)（20～40）×109／L，核左移。⑥X 線平片、CT、MRI、超聲檢查能夠協(xié)助診斷，可探及肛周不對稱的筋膜的增厚、皮下氣腫、液體潴留和組織水腫［1］。肛源性急性壞死性筋膜炎在臨床上較少見，起初病變部位發(fā)生在肛周，范圍較局限，因此臨床醫(yī)生常誤診為“肛周膿腫”，延誤治療，至發(fā)展為全身癥狀、敗血癥等危侯，病死率極高，早期可根據(jù)分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)、腹部CT、腹部 MRI［2］等確診后及早行手術(shù)治療。本組有4例起初誤診為“肛周膿腫”行膿腫切開引流術(shù)后，出現(xiàn)全身癥狀、低蛋白血癥，病情呈迅速惡化趨勢。分析其主要原因是由于本病發(fā)展迅速，波及范圍大，許多醫(yī)師在操作過程中擔(dān)心創(chuàng)面過大，切除組織過多損傷肛門功能，以致膿腫手術(shù)時擴創(chuàng)不徹底、術(shù)后引流不徹底。同時患者合并有糖尿病，故導(dǎo)致病情惡化。

我們的診治體會是：一旦確診，應(yīng)盡快行“擴創(chuàng)引流術(shù)、探查術(shù)”，剔除壞死組織至正常組織，對潛行性壞死組織上的皮膚應(yīng)作選擇性切除［3］。術(shù)中切開引流范圍要足夠，肛周切開引流口采用橡膠管相鄰皮橋掛線引流，腹壁下置入引流管充分對口引流，以便手術(shù)后沖洗，這樣既可達(dá)到引流通暢又能保護(hù)肛周及腹部剩余正常皮膚，這樣處理的創(chuàng)面不僅損傷小、療程短、方法簡單，而且對腹部和肛門功能影響小。切口和切口之間皮瓣要注意切開后的血運，一般要求手術(shù)切口與切口之間相互要錯開，以便保持較好血運以防皮瓣壞死。同時不管是術(shù)中還是術(shù)后的換藥都應(yīng)該用對病菌起作用的溶液沖洗創(chuàng)面的，術(shù)后早期由于患者局部滲出較多，每日可給予2～3次換藥，同時保持切口引流通暢，換藥時通過對口引流管充分沖洗傷口及間隙、引流條填塞到位，避免后期假性愈合。發(fā)現(xiàn)壞死筋膜組織應(yīng)及時予以清創(chuàng)，換藥后保持創(chuàng)面的相對無菌。術(shù)后必須給予大劑量敏感抗生素，必要時多聯(lián)應(yīng)用，以抗多重細(xì)菌聯(lián)合感染，在治療過程中，根據(jù)實驗室檢查逐漸調(diào)整抗生素用量及種類。另外，還要注重合并癥的治療，尤其是對于合并糖尿病的患者，嚴(yán)格控制血糖是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，必要時請?zhí)悄虿＜視\［4］。同時本病患者一般全身消耗較大，對于全身狀況差的患者需根據(jù)具體情況給予及時糾正低蛋白血癥、電解質(zhì)及貧血。

［1］林秋，竺平，孫桂東，等.肛周壞死性筋膜炎的診治進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2010，18（32）：3428-3431.

［2］宋平，胡占嶺，劉卉.急性壞死性筋膜炎癥2例［J］.中國肛腸病雜志，2005，25（4）：52.

［3］張?zhí)炷?，吳吳?急性壞死性筋膜炎臨床診療進(jìn)展［J］.中華外科雜志，2006，21（3）：39.

［4］劉惠峰.糖尿病伴壞死性筋膜炎血糖控制臨床體會［J］.中國糖尿病雜志，2006，13（4）：78.