王萬民 李丹 王敏 郝敏 徐誠 劉亞栗 孫富堂

（東風公司花果醫(yī)院 肛腸疾病治療中心 湖北十堰 442001）

結(jié)腸癌為較常見的惡性腫瘤，結(jié)腸癌并急性腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，也是老年人腸梗阻的常見原因，在所有老年人低位腸梗阻中，有73.8%的原因是結(jié)、直腸癌［1］；由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)、微生物繁殖等特點，結(jié)腸梗阻多為閉袢性梗阻，擴張程度重，內(nèi)容物量大，且患者多有高齡、衰弱、伴發(fā)病多等因素，臨床處理有一定困難。不同的手術方式，直接與疾病的康復時間長短、并發(fā)癥多少以及生存時間息息相關；同時，急診手術又考驗著外科醫(yī)生的經(jīng)驗與臨床決斷能力?，F(xiàn)綜合近年來國內(nèi)、外文獻及回顧性分析我院2000～2012年收治的75例結(jié)腸癌并急性結(jié)腸梗阻病例，著重對其手術方式及愈后情況進行分析與探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2000年至2012年共收治結(jié)腸癌患者852例，合并急性結(jié)腸梗阻需急診手術者75例，占結(jié)腸癌收治總數(shù)的8.8%。發(fā)病年齡25～88歲，平均64.5歲，其中60歲以上者51例；男性41例，女性34例。75例均行腹部立位X線平片檢查，示低位腸梗阻，42例CT檢查可示腫瘤性腸梗阻并為手術方式提供支持，33例術前低壓鋇劑灌腸明確梗阻部位，18例急診腸鏡檢查明確梗阻部位并病理確診。腫瘤分布：右半結(jié)腸26例（盲腸5例，升結(jié)腸15例，橫結(jié)腸右1／3段6例），左半結(jié)腸49例（橫結(jié)腸左2／3段8例，降結(jié)腸6例，乙狀結(jié)腸26例，直乙交界9例）；病理類型以腺癌占大多數(shù)（80%），其次是未分化癌、黏液癌、絨毛狀息肉惡變；有3例合并穿孔。

1.2 治療方法 本組病例除有3例合并穿孔，在術前確診后，未經(jīng)保守治療立即剖腹探查，67病例經(jīng)8～72h的保守治療無效后行手術探查，5例先行結(jié)腸支架置入，均成功，3例支架過渡再行手術，2例梗阻緩解不明顯轉(zhuǎn)急診手術。手術方式：Ⅰ期腫瘤切除68例（90.7%），其中Ⅰ期腫瘤切除吻合中，右半結(jié)腸癌25例（33.3%），左半結(jié)腸癌43例（57.3%）。26例右半結(jié)腸癌中：Ⅰ期右半結(jié)腸切除加回結(jié)腸吻合23例，1例Hartmann手術（一期切除腫瘤，近端空腸造口，遠端結(jié)腸封閉放回腹腔），1例Ⅰ期腫瘤切除吻合，回腸預防性造瘺，有1例為腫瘤晚期多原發(fā)癌，行永久性盲腸造口；在49例左半結(jié)癌病例中，8例行HartmannⅠ期腫瘤切除手術，待2～3個月后再行二期結(jié)腸吻合術，18例行Ⅰ期腫瘤切除吻合，末端回腸預防性造瘺；10例行Ⅰ期腫瘤切除吻合，橫結(jié)腸預防性造瘺；5例行腸道準備、術中結(jié)腸灌洗，一期切除腫瘤腸道吻合術（包括3例放支架者）；2例行結(jié)腸次全切除回、直腸和回、乙狀結(jié)腸吻合術，術中對于近遠端吻合口徑不一的問題，通過使用器械端側(cè)吻合解決；3例患者Ⅰ期僅行橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造瘺術，Ⅱ期再行根治性切除術；3例患者為晚期、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者，其中2例行永久性結(jié)腸造口，1例行回、乙狀結(jié)腸吻合捷徑術。

結(jié)腸癌合并急性結(jié)腸梗阻的術中腸道處理可經(jīng)腸減壓或按照Dudley的方法順行結(jié)腸灌洗清潔腸道［2］。預防性造口，分末端回腸及橫結(jié)腸二種方式，術者以回腸為多，均選擇袢式造口。

2 結(jié) 果

本組75例，72例痊愈出院，3例死亡，病死率4.0%。死亡原因為肺部感染、中毒性休克、心肌梗死、肝腎功能衰竭。出現(xiàn)并發(fā)癥10例，其中切口感染8例，發(fā)生腸瘺1例，為一期切除吻合者，出現(xiàn)腹腔膿腫1例，10例均臨床治愈。術中行一期切除吻合加預防性造瘺者，胃腸功能恢復時間明顯早于一期吻合未造瘺者（排氣、進流食時間2.3dvs.3.5d），住院時間明顯短于未造瘺者（7.9dvs.12.d），且并發(fā)癥低于總發(fā)生率。3例支架置入過渡手術者均一期切除吻合，康復順利。未行遠期隨訪。

3 討 論

結(jié)腸癌引起腸梗阻較為多見，據(jù)報道發(fā)生率為7%～29%［3］。以左側(cè)結(jié)腸梗阻最為常見，約占全部梗阻性結(jié)腸癌的2／3，合并梗阻結(jié)腸癌有三大特點：（1）晚期病例多。本組病例Dukes A期為2例，B期13例，C期48例，D期12例，大多數(shù)為Dukes C期，手術的根治性較差。（2）老年患者多。本組平均年齡64.5歲，其中60歲以上者51例。常合并有多種疾病，手術風險大，預后差，死亡率高。（3）由于回盲瓣的作用，結(jié)直腸癌所致腸梗阻呈閉袢型腸梗阻病理變化，腸管嚴重擴張，腸壁血液循環(huán)障礙、水腫，嚴重擴張，引起壞死穿孔；腸內(nèi)細菌迅速大量繁殖產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，導致中毒性休克。因此，本病在治療上應特別注意圍手術期的處理及合理手術方式的選擇。

圍手術期的處理重點是在及時有效的術前準備，術前的積極處理，改善全身狀態(tài)，抗生素的及時適量聯(lián)合應用，多選用對厭氧菌敏感的廣譜抗生素；術前盡量緩解梗阻，傳統(tǒng)的瀉劑準備方法已為禁忌，內(nèi)鏡金屬支架及氣囊導管擴張術是近年開展起來的新方法，有報道稱可使75%的患者成功為擇期手術作鋪墊［4］，從而避免急診外科手術，為腫瘤分期診斷、擇期手術創(chuàng)造條件，對于無法切除和不能耐受手術者避免了永久性人工造口。

術前必要的檢查，對于手術方式的選擇有重要意義，CT特別是螺旋CT對結(jié)腸梗阻的部位、腫瘤的大小、侵犯及轉(zhuǎn)移的情況能提供確實可靠的信息［5］，對于術前手術方案的制定，切口及手術方式的選擇可提供依據(jù)；電子腸鏡檢查也非腸梗阻的絕對禁忌，其對術前明確梗阻部位及原因、腫瘤的性質(zhì)和選用何種手術方式也具有重要意義［6］，但與CT檢查相比，其方便性及風險區(qū)別較大。

在手術方式的選擇上，傳統(tǒng)的手術是Ⅰ期造瘺術，Ⅱ期根治，這無疑會延誤患者病情，因此在臨床工作中這種術式多不被采用。但這類患者術前不能常規(guī)腸道準備，Ⅰ期腸切除腸吻合具有很大的風險性，因此要根據(jù)患者的具體情況選擇個體化的手術方式：

（1）梗阻性右半結(jié)腸癌：有關學者已達成共識，一般選擇一期根治切除并吻合，本組23例經(jīng)術中減壓、灌洗，術后有效的胃腸減壓，加強營養(yǎng)支持，患者恢復良好。少數(shù)患者一般情況差，或腫瘤晚期失去根治機會，可以考慮捷徑手術或造瘺手術，解除消化道梗阻，改善患者營養(yǎng)狀況，從而提高生活質(zhì)量。

（2）梗阻性左半結(jié)腸癌：目前尚存在一期切除和分期切除之爭［7］，一期切除并吻合，符合腫瘤治療原則，但由于左半結(jié)腸壁薄，系膜邊緣血管為一級血管弓，當腸壁水腫、炎癥時易出現(xiàn)局部供血不良，且污染嚴重，一期切除吻合易發(fā)生吻合口漏，手術病死率較高，國內(nèi)報道吻合口漏發(fā)生率5%～30%［8］，Ⅰ期造瘺術，Ⅱ期根治的方法因其安全性在左半結(jié)腸梗阻中仍然被采用［9］。但據(jù)文獻報道，分期切除的5年生存率低于一期切除，結(jié)、直腸癌一期切除和分期切除的5年生存率分別是30%～48%和22%～21.4%，因此，理想的是一期切除手術［10］。

術中結(jié)腸灌洗一期吻合：隨著術中結(jié)腸灌洗技術的熟知，近年來被廣泛接受，可以沖洗腸道至無糞便，從而達到Ⅰ期吻合的要求；但梗阻患者情況復雜，狀態(tài)差，機體存在電解質(zhì)紊亂，心腦血管病的風險大，延長手術時間增加了相關意外的發(fā)生，加之有些梗阻腸內(nèi)容物量過大的患者灌洗難以達到潔凈，所以一期切除吻合需要選擇能徹底行近端結(jié)腸減壓和灌洗，全身情況較好，梗阻時間短、無休克、術中近端結(jié)腸內(nèi)容物可完全排空者［11］。

擴大右半結(jié)腸切除及結(jié)腸次全切除術：切除了梗阻上段的結(jié)腸及內(nèi)容物，末端回腸與結(jié)直腸吻合，達到了一期切除的目的，且吻合口漏等同于右半結(jié)腸切除術，所取得的療效是令人滿意的［12］，對于多原發(fā)腫瘤、家族性息肉病惡有明確適應癥；但切除范圍過大，與外科理念有悖，術后有明顯的腹瀉，對于狀態(tài)差的患者，風險較大，選擇適應者應慎重［13］。

一期腫瘤切除近端腸管袢式預防性造瘺：切除腫瘤的同時并達到一期吻合，預防性的造瘺利于遠近端梗阻內(nèi)容物的排出減壓，保持吻合口近端的空虛，近端水腫腸管的快速恢復，可早期進食；且回腸的預防性造口具有創(chuàng)傷小，操作方便，回納容易的特點，其在低位直腸癌中應用，有效降低吻合口漏的發(fā)生率已得到證明［14］。筆者認為此種方法應用在梗阻性左半結(jié)癌根治術中，是安全可靠并簡便易行；與Hartmann及分離性造口比，避免了二次手術的復雜性，且不需要術中徹底的近端結(jié)腸減壓和灌洗，減少了手術及麻醉的時間。但回腸造口早期流量較大，要注意維持液體的平衡及瘺口的護理。

Hartmann手術：切除腫瘤后遠端腸管封閉、近端結(jié)腸造口，既切除了腫瘤，又無吻合口漏的發(fā)生，但與一期切除吻合加預防性造口比，優(yōu)勢不大。

綜上所述，術者應根據(jù)患者全身情況、腫瘤的進展程度、梗阻的部位以及梗阻近段情況等綜合分析判斷，及時的選擇手術時機，合理的個體化的手術方式，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生及患者的痛苦。結(jié)腸癌的術式：右半結(jié)腸可選擇行一期切除和吻合術，已被普遍接受；橫結(jié)腸、左半結(jié)腸癌及脾曲癌也可選擇擴大右半結(jié)腸癌根治術以達到一期切除吻合的目的；降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直乙交界癌，筆者認為如有條件放支架，可支架過渡后再手術，急診一期切除吻合加末端回腸或橫結(jié)腸預防性造瘺，有利于腸道功能的盡快恢復，對于降低腸道內(nèi)壓力，減輕腸管水腫，防止吻合口漏具有重要意義，是不錯的選擇。

［1］Chaib E，Joniolo CH，F(xiàn)igueira NC，et al.Surgical treatment of intestinal obstruction［J］.Arg Gastroenterol，1990，27：182-186.

［2］Dudley HAF，Radeliffe AG，Mc Greehan D.Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis［G］.1980；10：1002.

［3］俞學明，吳文溪.梗阻性結(jié)腸癌的外科處理［J］.中國實用外科雜志，1995，15（7）：394-396.

［4］杜如昱，王杉，汪建平主譯.結(jié)腸與直腸外科學［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：753-754.

［5］Filippone A，Cianci R.Four-section multi-detector computed tomographic imaging of bowel obstruction：usefulness of axial and coronal plane combined reading［J］.J Comput Assist Tomogr，2007，31：499-507.

［6］喻德洪主編.現(xiàn)代肛腸外科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：40.

［7］夏穗生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除吻合術［J］.實用外科雜志，1998，8（1）：1.

［8］陳峻青，夏志平主編.胃腸癌手術學［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：299.

［9］Chereau N，Lefevre JH，Lefrancois M，et al.Management of malignant left colonic obstruction：is an initial temporary colostomy followed by surgical resection a better option［J］.Colorectal Dis，2013，2（10）：12335.

［10］邱成志，周志平，洪元福.大腸癌并急性梗阻治療體會［J］.實用醫(yī)學雜志，1996，12∶680-681.

［11］De Aguilar，Nascimento JE，Caporossi C，et al.Comparison between resection and primary anastomosis and staged resection in obstructing adenocarcinoma of the left colon［J］.Arq Gastroenterol，2002，39（4）：240-245.

［12］郭云，唐宗江.結(jié)腸次全切除術在急性梗阻性左半結(jié)腸癌治療中的應用［J］.結(jié)直腸肛門外科，2007：13（1）：37.

［13］Donald K，Brief，Bruce J，et al.Defining the Role of Subtotal Colectomy in the Treatment of Carcinoma of the Colon［J］.Ann Surg，1991，248-252.

［14］李東華，黃梁，陳偉國.直腸癌超低位前切除術中輔助性回腸造口的臨床價值探討［J］.中華普通外科雜志，2005：20（2）：97-99.