張金英

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

隨著微創(chuàng)手術(shù)深入開展，腔鏡技術(shù)應(yīng)用愈加廣泛，臨床上醫(yī)源性氣體栓塞，特別是靜脈氣體栓塞病例屢有報(bào)告，給手術(shù)室護(hù)理工作帶來了新的問題，本文從氣栓的來源、理化特性、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和預(yù)防護(hù)理等方面綜述國(guó)內(nèi)外有關(guān)新進(jìn)展。

1 氣體栓塞的定義［1］

氣體栓塞（gas embolism）是指氣體進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，引起血液循環(huán)障礙，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的一種病理狀態(tài)。氣體栓塞根據(jù)氣栓最終滯留的位置分為動(dòng)脈氣體栓塞（arterial gas embolism）和靜脈氣體栓塞 （venous gas embolism）。靜脈氣體栓塞是指氣體進(jìn)入體靜脈系統(tǒng)，隨靜脈血回流至右心房、右心室，并經(jīng)肺動(dòng)脈到肺組織，而引起的肺栓塞。反常性氣體栓塞（paradoxical embolism）是指靜脈氣體通過未閉的卵圓孔或缺損的房間隔進(jìn)入左心房，通過左心室，栓塞至冠狀動(dòng)脈或大腦動(dòng)脈等體循環(huán)系統(tǒng)的氣體栓塞。

2 氣體栓塞的來源

2．1 在腹腔鏡和宮腔鏡手術(shù)中建立人工氣腹時(shí)，以及在分離臟器等過程中均可能造成CO2氣栓，這與腹內(nèi)壓增加和出血?jiǎng)?chuàng)面暴露在高壓的氣體環(huán)境中，CO2能快速進(jìn)入血液循環(huán)中有關(guān)［2］。

2．2 腔鏡各管道連接系統(tǒng)裝配錯(cuò)誤或管道內(nèi)存在的空氣未被及時(shí)排出體外，被隨之而來的高壓灌洗液擠入靜脈內(nèi)。

2．3 盲穿的氣腹針直接誤入靜脈而將擴(kuò)張劑充入血液循環(huán)，引起致命性氣栓［3］。

2．4 微波熱凝和射頻消融時(shí)產(chǎn)生的蒸汽和組織熱灼產(chǎn)物則是在沒有外加氣體時(shí)引起栓塞的可能原因。氬氣刀在止血過程中，快速釋放的氬氣會(huì)在血管閉塞前進(jìn)入血管內(nèi)引起栓塞［4］。

2．5 雙氧水是清創(chuàng)時(shí)常用的消毒劑，與新鮮傷口接觸后在過氧化氫酶的作用下在體內(nèi)迅速分解生成水和大量的氧氣泡（2H2O2＝2H2O＋O2＋熱量），當(dāng)產(chǎn)生的氧氣超過血管吸收的限度時(shí)則會(huì)形成氣體栓塞。3% 的雙氧水1mL在組織中可產(chǎn)生10mL的氣態(tài)氧，同時(shí)釋放約48卡的熱量，而這些氣態(tài)氧在密閉或半密閉的組織環(huán)境中，易造成氧氣栓塞。氧氣泡進(jìn)入血液循環(huán)的途徑目前尚不十分清楚。除以上所述的密閉環(huán)境外，雙氧水在體內(nèi)反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的熱量可破壞組織結(jié)構(gòu)，氧氣得以從破損的靜脈處進(jìn)入血液循環(huán)。劉家朋等［5］報(bào)道雙氧水沖洗實(shí)質(zhì)性器官致疑氣體栓塞3例，雖致死的2例膽道手術(shù)患者尚不能排除膽心反射的可能，但對(duì)其兇險(xiǎn)的預(yù)后理應(yīng)引起足夠的重視。

2．6 張濤等［6］報(bào)告1例術(shù)后6天患者因起床咳嗽致使中心靜脈導(dǎo)管接口與輸液管道脫離至氣體栓塞，特別提出加強(qiáng)護(hù)理操作和巡視的重要性。

2．7 王正清等［7］報(bào)告內(nèi)窺鏡微創(chuàng)截取大隱靜脈，在膝關(guān)節(jié)下切開皮膚，顯露大隱靜脈外膜并擴(kuò)大近端隧道，為保持隧道擴(kuò)張和止血，用WOLF氣腹機(jī)向密閉隧道內(nèi)持續(xù)注入CO2，壓力12～15mmHg（1mmHg＝0．133kPa），氣栓的發(fā)生率為16．1%，有2．5%的氣栓進(jìn)入肺動(dòng)脈。國(guó)外直至2007年尚無內(nèi)窺鏡取大隱靜脈操作中因CO2氣栓引起死亡的病例報(bào)告［8］。

3 氣栓的理化特性

3．1 氣栓的壓力臨界點(diǎn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，損傷髂靜脈后，當(dāng)腹腔壓力從0mmHg上升到20mmHg時(shí)，股靜脈壓力呈進(jìn)行性升高并導(dǎo)致出血增加；當(dāng)腹腔壓力從20mmHg上升到30 mmHg時(shí)，股靜脈塌陷。故認(rèn)為導(dǎo)致氣泡倒流入靜脈的臨界點(diǎn)應(yīng)在20～30mmHg之間［9］。

3．2 引起靜脈氣栓的數(shù)量和速度。實(shí)驗(yàn)狗可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)耐受多達(dá)1 400mL的靜脈內(nèi)空氣，卻不能耐受一次性注入僅100～120mL的空氣［10］，一般認(rèn)為小型犬的靜脈空氣致死量為40～50mL，大型犬為100～200mL，以體重校正后，其致死量為7．5～15．0mL／kg，而兔的急性致死量?jī)H為0．5～0．75mL／kg。這說明不同種屬動(dòng)物的致死量是有差異的，而且靜脈破損處離右心房越近，則其致死量越少。有關(guān)人類氣栓致死的直接研究資料則相對(duì)較少，據(jù)估算約為200～300 mL（2～3mL／kg）［11］。

3．3 CO2的理化特性

3．3．1 內(nèi)源性CO2的生成 CO2是有氧代謝的終產(chǎn)物，人體內(nèi)約儲(chǔ)存120L，大部分以碳酸氫鹽的形式存在于骨組織或溶于脂肪內(nèi)。

3．3．2 外源性CO2的吸收 注入腹腔的外源性CO2主要經(jīng)腹膜吸收。CO2人工氣腹腹內(nèi)壓一般維持在10～15mmHg，注氣速度0．5～2L／min，成人腹內(nèi)氣體維持3～4L。CO2自腹膜吸收速度約14～90mL／L。當(dāng)腹內(nèi)壓＜10mmHg時(shí)，CO2吸收量與腹內(nèi)壓成正比，＞10mmHg時(shí)，腹內(nèi)壓與吸收率不再呈線性增加，而呈現(xiàn)平臺(tái)關(guān)系。

3．3．3 CO2的溶解度 CO2溶解度較氫、氙、氬、N2、O2、空氣等其他氣體大，100mL血液可溶55mL CO2，雖然氦氣和氙氣對(duì)機(jī)體的生理功能影響小于CO2，但是，因其溶解度極低，導(dǎo)致氣體栓塞的危險(xiǎn)遠(yuǎn)大于CO2。例如，使用氬氣刀電凝時(shí)，氬氣流量可高達(dá)4L／min，氬氣的比重高于CO2，于是氬氣擠出后者，使氣腹中溶解度極低的氬氣比重不斷增加，比使用超聲刀更容易導(dǎo)致氣體栓塞，因此CO2更適合作氣腹［4］。

3．4 氣栓在體內(nèi)的分布規(guī)律 氣體進(jìn)入體內(nèi)后，大致循4種途徑在體內(nèi)進(jìn)行分布［12］：經(jīng)右心系統(tǒng)進(jìn)入肺循環(huán)，通過肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)行彌散，最后經(jīng)呼吸排出體外。這是最常見的一種途徑；聚集右心房與上腔靜脈結(jié)合處。大量氣泡可栓塞在右房、右室及右室流出道，導(dǎo)致血流受阻；大量氣栓通過未閉的卵圓孔（約25%的人群）進(jìn)入體循環(huán)；氣體通過肺動(dòng)－靜脈的分流，穿過肺毛細(xì)血管而直接進(jìn)入體循環(huán)，即反常性氣體栓塞，可分別引起心、腦、肝、腎的栓塞，導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果，但這種情況較為少見。

氣體栓子在肺內(nèi)血管床的空間分布有一定的規(guī)律性。動(dòng)物研究證實(shí)［13］，血管內(nèi)氣體栓子的浮力和血流強(qiáng)度是影響其分布的重要因素。浮力決定了氣栓在血液中向上分布的傾向，這是臨床上在懷疑氣栓時(shí)采取頭低位、屈氏位或左側(cè)臥位的主要原因。正性肌力藥物的應(yīng)用、右心功能的支持等則可增加血流強(qiáng)度，從而縮小栓子體積，有利于減輕癥狀。

3．5 氣栓的體積變化 氣體栓子在體內(nèi)時(shí)，其體積會(huì)發(fā)生變化，這取決于氣體栓子的構(gòu)成成分、周圍組織的情況以及吸入的麻醉劑。氣體栓子原來的體積、氣體的彌散性、溶解性、分壓、濃度梯度的大小、血管直徑以及控制性體溫的變化等都是影響氣栓大小的因素。如含氙或含氧的氣栓在同時(shí)吸入氙氣時(shí)會(huì)逐漸變大，其體積甚至?xí)龃笠槐丁Ｑ趸瘉喌∟2O）由于彌散性強(qiáng)，被認(rèn)為可增加氣體體積，加重氣栓的心血管反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果［14］。

4 氣栓的病理生理

靜脈氣體栓塞對(duì)機(jī)體的影響主要源于氣栓的作用。氣栓對(duì)機(jī)體造成的損害程度取決于氣體進(jìn)入量，進(jìn)入速度、氣體類型和氣體進(jìn)入時(shí)患者的體位。大劑量的氣體快速進(jìn)入靜脈，嚴(yán)重影響肺氣體交換功能：無效通氣腔增加，肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓增加，氣血比例失調(diào)。心輸出量降低，可導(dǎo)致低氧和高碳酸血癥，心律失常，右心勞損，最終引起心力衰竭而死亡。小劑量的氣體緩慢進(jìn)入靜脈，可溶解于血液，最終通過肺組織氣體交換排除體外。而不對(duì)機(jī)體產(chǎn)生明顯傷害。機(jī)體對(duì)CO2等溶解度較大的氣體耐受能力相對(duì)較強(qiáng)。但是若短時(shí)間內(nèi)注入較多的氣體。即使是CO2也會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的損害。故在宮腔鏡、腹腔鏡等使用CO2等氣體的內(nèi)窺鏡檢查中也不能麻痹大意，以免發(fā)生意外。靜脈氣體栓塞中形成的微氣栓對(duì)機(jī)體也有一定的危害，微氣栓可經(jīng)靜脈逆血流方向倒行到腦部，導(dǎo)致腦血管氣體栓塞、血管內(nèi)皮破裂，破壞血－腦屏障，引起顱內(nèi)壓增高，合并形成較大氣栓可引起腦功能障礙。微氣栓也是一種內(nèi)皮刺激物，能影響內(nèi)皮依賴性血管反應(yīng)和引起中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，破壞血管內(nèi)皮的正常功能［15］。

5 氣栓的預(yù)防 和護(hù)理策略［16，17］

5．1 手術(shù)室中氣體栓塞多發(fā)生于經(jīng)腔鏡注氣的最初階段，即手術(shù)開始后5～20min內(nèi)，這也是手術(shù)室臺(tái)下巡回護(hù)士最忙碌的時(shí)間段，巡回護(hù)士必須加強(qiáng)責(zé)任心，與手術(shù)人員緊密配合。

5．2 嚴(yán)格執(zhí)行腔鏡設(shè)備操作規(guī)范，保證充氣、照明、電灼、沖洗各環(huán)節(jié)完好無損，避免器械裝配錯(cuò)誤或排氣不徹底。

5．3 小心建立氣腹，CO2流量從1～2L／min，逐漸加大到5～8L／min，腹內(nèi)壓力不得超過15mmHg。

5．4 氣腹下氣體栓塞與其他并發(fā)癥一樣，和術(shù)者技術(shù)水平密切相關(guān)，特別在術(shù)者因出血妨礙術(shù)野而要求提高CO2流量時(shí)，護(hù)理人員必須遵循操作規(guī)范，不能盲從。

5．5 一旦發(fā)生栓塞，應(yīng)立即關(guān)閉氣腹機(jī)，停止氣體灌注，打開Trocar撤掉氣腹，降低腹腔內(nèi)壓力。同時(shí)采取左側(cè)位或頭低位，將栓子局限在右心房或心房與腔靜脈的接合處，減少氣栓進(jìn)入肺循環(huán)的機(jī)會(huì)，從而減輕臨床癥狀。

5．6 手術(shù)結(jié)束，送返患者時(shí)，須和相關(guān)科室人員妥善交接，特別是清楚交代腔鏡手術(shù)期間出現(xiàn)的問題。

6 小結(jié)

靜脈氣體栓塞對(duì)機(jī)體的危害與氣體進(jìn)入靜脈系統(tǒng)的數(shù)量和速度、栓塞的部位、患者的體位及心功能狀態(tài)等有關(guān)。護(hù)理人員圍手術(shù)期加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，預(yù)防可能的氣體栓塞是第一位的工作。一旦發(fā)生栓塞可能，早期識(shí)別和及時(shí)處理可防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的后果。

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