李津梅

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

宮頸廣泛根治術(shù)雖然保留了生育功能，但由于宮頸的切除容易對妊娠、分娩造成不良影響，如流產(chǎn)、早產(chǎn)等。如何對這類患者提供合適的護理，使其安全渡過妊娠分娩期，是值得我們關(guān)注的問題。我院于2011年收治1例宮頸癌根治性宮頸切除術(shù)后妊娠的患者，通過孕期嚴密監(jiān)護，預防胎膜早破、早產(chǎn)的發(fā)生，選擇合適時機終止妊娠，患者于孕36周行剖宮產(chǎn)終止妊娠，母嬰平安出院，現(xiàn)將治療及護理報告如下。

1 病例簡介

患者女，33歲，2011年1月因?qū)m頸癌ⅠA2期，行宮頸廣泛切除術(shù)，術(shù)后半年患者自然受孕。孕早期無感冒發(fā)燒，無服藥，無陰道出血，有輕度早孕反應。孕21周因偶有腹墜口服地屈孕酮保胎治療后癥狀好轉(zhuǎn)?；颊咴?9周出現(xiàn)陰道少量出血，少于月經(jīng)量，無腹痛，腹墜入院治療，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖500 mL+硫酸鎂30 mL靜脈滴注，地塞米松6 mg肌肉注射，每日兩次，療程為2天，促胎肺成熟，治療后患者無明顯陰道出血出院觀察?；颊咴?3+4周，因不規(guī)律宮縮再次入院治療，經(jīng)硫酸鎂、安寶保胎治療后腹墜及陰道出血情況好轉(zhuǎn)，孕36+4周因胎兒宮內(nèi)窘迫在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男活嬰，體重2 510 g，Apgar評分10分，手術(shù)順利，術(shù)中出血約200 mL，傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后4日出院。

2 護理

2.1 心理護理 患者因?qū)m頸癌宮頸廣泛根治術(shù)后，對妊娠非常期待，希望能維持至孕足月。擔心胎兒早產(chǎn)以及孕期用藥影響胎兒健康，經(jīng)常上網(wǎng)查找相關(guān)知識。通過每次的常規(guī)孕檢與患者溝通，了解孕婦的心理狀態(tài)，及時解除其心理負擔?；颊咴欢葥膽言屑铀賹m頸癌進展，害怕丈夫會嫌棄她，影響今后的生活，通過講解疾病相關(guān)知識以及一些文獻的相關(guān)報道，同時取得家屬的配合，共同協(xié)助患者緩解緊張、焦慮。利用飛信等方式與患者進行溝通和處理特殊情況，患者于孕29周時出現(xiàn)陰道出血，少于月經(jīng)量，未出現(xiàn)明顯腹墜，患者擔心會早產(chǎn)，情緒激動，護理人員告知患者臥床休息，進行心理疏導，積極聯(lián)系入院的相關(guān)手續(xù)。經(jīng)保胎治療后患者出血情況好轉(zhuǎn)出院待產(chǎn)。

2.2 妊娠期護理

2.2.1 制定個性化的孕期規(guī)劃 將患者列入高危妊娠管理，與患者共同制定孕期規(guī)劃，如產(chǎn)檢的時間、超聲檢查的時間、孕期注意事項等，并將孕早期和孕28周后規(guī)劃為重點監(jiān)護階段，指導患者合理安排生活和工作，預防流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生。邀請營養(yǎng)科醫(yī)生共同參與、指導孕期飲食，規(guī)劃孕期的體重合理增長。根據(jù)孕周的不同進行健康指導，傾聽患者主訴，以互動形式為主，鼓勵患者的丈夫參與，將可能面對的問題及家屬需要配合的環(huán)節(jié)提前告知，取得家屬的信任與配合。

2.2.2 避免感染，預防胎膜早破的發(fā)生 妊娠早期避免行陰道檢查，孕中期產(chǎn)檢隨訪時需注意無菌操作，避免感染。孕20周后禁止性生活，減少感染幾率。指導患者保持會陰清潔，如有會陰瘙癢、陰道分泌物增多及時就診和治療。出現(xiàn)陰道出血時，勤換會陰墊，保持外陰清潔，每天會陰擦洗2次，并注意體溫變化，警惕上行感染。

2.2.3 預防早產(chǎn) 教會患者識別流產(chǎn)、早產(chǎn)的先兆表現(xiàn)，告知如有腰酸、腹脹、腹墜、陰道流血及時就診。避免刺激乳頭及腹部，防止誘發(fā)宮縮。同時注意傾聽患者主訴，監(jiān)測病情進展。針對患者臥床休息，保胎治療可能出現(xiàn)的排便問題，指導患者進食高纖維素膳食，如：芹菜、香蕉等。鼓勵患者多吃綠色蔬菜、多飲水，保持大便通暢。

2.2.4 胎兒監(jiān)測 指導患者左側(cè)臥位，教會患者自數(shù)胎動，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。定期超聲檢查評估胎兒大小及宮內(nèi)發(fā)育情況，并及時與患者溝通，緩解患者緊張情緒。

2.2.5 用藥護理 患者在孕29周和孕33周時發(fā)生少量陰道出血就診，予以住院治療，給予硫酸鎂、安寶保胎治療后陰道出血情況好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)腹墜。鎂離子直接作用于子宮平滑肌細胞，拮抗鈣離子對子宮收縮的活性，抑制早產(chǎn)及宮縮，但是過量會抑制呼吸及引起心跳驟停，危及生命［1］。安寶（鹽酸利托君）是一種β2腎上腺能受體激動劑，作用為抑制子宮平滑肌的收縮，延長妊娠期，是目前治療晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)效果明顯的藥物。安寶不良反應主要為母兒心率增快、心肌耗氧量增加、心肌缺血、肺水腫、血糖升高等［2］。有研究認為，心率增加有直接擴張?zhí)ケP血管的作用，可以保證母胎重要器官的血液供應，尤其是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)等［3］，因此心率可以作為評價藥物療效的標志之一。用藥期間注意觀察藥物反應及藥物的安全性，應用硫酸鎂時密切注意孕婦的呼吸、尿量、膝腱反射。應用安寶治療中嚴密觀察宮縮和胎心音情況以及患者的心率，如心率和胎心音增快時，給予低流量吸氧，左側(cè)臥位，如患者出現(xiàn)心慌、心率＞120次/分，遵醫(yī)囑減慢安寶滴速，并做好各項記錄?；颊咴谟盟庍^程中未發(fā)生不良反應。

2.3 分娩時機的選擇 因患者在孕33周時出現(xiàn)陰道出血，偶有下腹墜痛，診斷為早產(chǎn)先兆?；颊呒葥奶涸绠a(chǎn)后的存活率以及胎兒今后的生存質(zhì)量，又害怕胎兒在宮內(nèi)發(fā)生危險。護理人員每天根據(jù)病情、胎心監(jiān)護結(jié)果進行保守治療，爭取延長孕周，取得患者及家屬配合。在出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫后考慮孕周已接近37周及時終止妊娠，保證母兒平安。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 術(shù)后密切觀察體溫、脈搏、血壓等生命體征變化及腹部傷口情況。注意陰道出血的量、顏色、按摩子宮底高度以觀察宮縮情況。

2.4.2 保持外陰清潔，預防感染。監(jiān)測體溫情況，術(shù)后1日通過血常規(guī)檢查了解有無感染傾向。保持泌乳通暢，早期給予干預，防止因乳汁淤積引起的發(fā)熱。

2.4.3 產(chǎn)后康復指導。指導患者母乳喂養(yǎng)的正確方法及新生兒觀察、護理要點，支持產(chǎn)婦和家屬參與新生兒護理，教會患者和家屬新生兒撫觸、沐浴的正確方法以培養(yǎng)母子感情，增加患者心理穩(wěn)定性。告知產(chǎn)后42天常規(guī)隨訪，產(chǎn)后2個月進行宮頸疾病復查。經(jīng)過護理和指導，患者于術(shù)后4日出院，心情愉快，有自信能勝任母親角色，樂觀面對今后的生活。

3 小結(jié)

宮頸廣泛切除術(shù)后妊娠的安全性仍是保證妊娠成功的關(guān)鍵?；颊呷焉锖笤陂T診接受系統(tǒng)的高危妊娠管理，制定個性化的孕期規(guī)劃，及時、早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)的先兆，提供合理的治療和護理措施，是患者取得了良好的妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

〔1〕豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：100.

〔2〕郭李恣.安寶治療晚期先兆流產(chǎn)副反應的觀察和護理[J].全科護理，2009，5（5）：1330.

〔3〕孫珂，栗霞，李志敏.安寶治療晚期流產(chǎn)的療效觀察及護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，8（26）：3247.